呼吸科住院患者肺血栓栓塞癥延遲診斷的危險因素分析

李 然 劉曉芳 盛海燕 白 澎

首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100730

肺血栓栓塞癥（PTE）臨床表現各異，癥狀缺乏特異性，有17%～50%的患者存在診斷延遲，導致PTE 死亡率增高[1-7]，高齡及合并心肺基礎病與PTE 診斷延遲有關[4-12]。因此呼吸科住院患者可能存在PTE 診斷延遲，但目前相關研究較少，為此本研究希望通過分析呼吸科初次診治PTE 患者的臨床資料，探討合并呼吸基礎疾病患者PTE 診斷延遲的危險因素，以期減少該人群PTE 的診斷延遲。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011 年12 月—2019 年12 月北京同仁醫院呼吸科初次診斷PTE 的住院患者98 例為研究對象。PTE 診斷標準：①CT 肺動脈造影（CTPA）和/或肺通氣/灌注掃描結果符合PTE 判定標準；②抗凝治療3 個月內復查CTPA 和/或肺通氣/灌注掃描顯示栓塞好轉或消失[1,6]。納入標準：符合上述PTE 診斷標準。排除標準：年齡＜18 歲；妊娠；腎功能不全；已接受抗凝、溶栓治療。

1.2 方法

以患者首次出現PTE 相關癥狀和/或體征與確診PTE 的時間為PTE 診斷時間（d），以全部PTE 患者確定診斷的中位時間為標準，中位診斷時間為6 d。PTE 診斷時間＞中位時間者歸入診斷延遲組，診斷時間≤中位時間者歸入非延遲診斷組。39 例（39.80%）診斷時間＞6 d，納入延遲診斷組；59 例（60.20%）診斷時間≤6 d，納入非延遲診斷組。

1.3 觀察指標

收集并比較兩組患者性別、年齡、吸煙狀況、伴隨肺部疾病、近1 個月手術史、臨床癥狀體征及實驗室檢查結果等資料。簡化Wells 評分量表[1]包含7 個條目，0～1 分為低度可能，≥2 分為高度可能。修訂版Geneva 評分量表[1]：包含8 個條目，0～2 分為低度可能，≥3 分為高度可能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；半定量資料數據以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素logistic 回歸分析，計算各相關因素的相對危險度（OR）值及其95%CI。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、吸煙史、吸煙指數、肺炎、肺癌、支氣管擴張癥、間質性肺病比較，差異無統計學意義（P >0.05）。延遲診斷組合并基礎肺疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘的比例高于非延遲診斷組，差異有統計學意義（P<0.05）。近1 個月有手術史的比例低于非延遲診斷組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及合并肺部基礎病比較

2.2 兩組PTE 臨床相關指標比較

延遲診斷組咯血、暈厥、下肢水腫的發生率，D-二聚體數值，簡化Wells 評分和修訂版Geneva 評分低于非延遲診斷組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；呼吸困難、發熱的發生率高于非延遲診斷組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組咳嗽咳痰、胸痛、肺動脈瓣第二心音亢進的發生率、氧合指數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組PTE 臨床相關指標比較

2.3 PTE 延遲診斷的多因素分析

對以上單因素分析得出的可能影響PTE 診斷延遲的指標行多因素logistic 回歸分析。因變量賦值：0 為非延遲診斷，1 為延遲診斷；計數資料自變量賦值：0 為無，1 為有。去除顯著性差異較小的暈厥及哮喘自變量的影響，再行多因素logistic 回歸分析，結果顯示合并肺部基礎疾病及合并COPD 是PTE 延遲診斷的危險因素。見表3。

表3 PTE 延遲診斷的危險因素多因素logistic 回歸分析

3 討論

具有PTE 典型癥狀的患者不足1/3，存在較高的漏診率，且在伴有肺臟基礎疾病患者，PTE 仍存在診斷延遲[13-14]。目前尚無統一的PTE 診斷延遲標準，有些研究使用固定的時間來定義診斷延遲，將PTE 確診時間＞7 d 定義為診斷延遲[7]；有些研究采用PTE 確診時間的中位數定義診斷延遲[7,15-16]，與本研究方法一致，此種方法更能反映研究人群隊列的分布情況。Torres-Macho 等[17]分析西班牙急診室急性PTE 患者，診斷延遲率為33.5%（146/436），低于本研究的39.80%診斷延遲率，提示呼吸科住院患者更易出現PTE 診斷延遲。

近年來對PTE 的診斷已較前有所重視，本研究結果顯示非延遲診斷組具有更高的咯血、呼吸困難、暈厥及下肢水腫等PTE 典型癥狀發生率，D-二聚體數值更高，簡化Wells 評分及修訂版Geneva 評分位于高度風險可能，提示PTE 診斷在近年來呼吸專業工作中已受到重視，具有明確PTE 風險因素及典型癥狀體征的患者可以得到及時診斷。

一項針對880 例COPD 急性加重患者的系統性研究發現，其PTE 發生率達16.1%[18]。COPD 長期慢性炎癥、持續缺氧等因素導致體內凝血/抗凝與氧化/抗氧化系統失衡，形成血栓前狀態[19]，促發形成內皮細胞損傷、血液黏度增加及血流淤滯等血栓性疾病的危險因素。COPD 急性加重期使缺氧進一步加重及活動減少，導致靜脈血栓形成的風險進一步增高。本研究延遲診斷組合并COPD 的發生率更高，COPD 是PTE診斷延遲的獨立危險因素，且呼吸困難、發熱在延遲診斷組更多見，提示臨床中對于呼吸困難及發熱的PTE 相關癥狀因與COPD 急性加重重疊而易被忽略，因此對呼吸科COPD 住院患者應重視其PTE 的及時診斷。

Z?ller 等[20]研究發現哮喘患者的PTE 風險增加，且重癥哮喘患者及應用全身糖皮質激素治療的患者風險更高。Sneeboer 等[21]對648 例哮喘患者的研究顯示重癥哮喘和口服皮質類固醇激素是PTE 的獨立危險因素。與普通人比較，重癥哮喘患者患PTE 風險幾乎增加了9 倍，輕至中度哮喘患者的PTE 風險也增加了3.5 倍。本研究示延遲診斷組合并哮喘的發生率更高，提示對于重癥哮喘及使用皮質類固醇激素治療者應警惕PTE 的發生。

目前認為，D-二聚體正常對急性PTE 的陰性預測價值高，年齡校正后的D-二聚體界值診斷PTE 的特異度由34%提高到46%，且敏感度在97%以上，D-二聚體正常的患者無需進一步行PTE 篩查[1,22]。但也有研究發現，部分PTE 患者的D-二聚體水平可在正常范圍[23]。Sijens 等[24]研究發現，相比段及段以上PTE，D-二聚體水平對亞段PTE 診斷的敏感度較低（分別為98%和76%）。盛海燕等[25]發現D-二聚體水平正常的PTE 患者中亞段PTE 比例明顯增高，提示部分D-二聚體正常的患者存在亞段PTE 可能。本研究延遲診斷組D-二聚體水平較低，提示呼吸科住院患者中血漿D-二聚體水平正常或輕度增高者仍應警惕PTE 的可能。

總之，本研究發現在合并肺部基礎疾病的呼吸科住院患者中有較高的PTE 延遲診斷發生率，合并COPD是導致PTE 診斷延遲的獨立危險因素，應重視COPD合并PTE 的診斷。對于合并哮喘患者及伴有D-二聚體水平、簡化Wells 評分及修訂版Geneva 評分輕度增高者仍需警惕PTE 的發生，及時檢查可避免PTE 診斷延遲。本研究結果主要反映呼吸科住院患者中PTE延遲診斷的臨床特點，其相關危險因素值得進一步通過多中心、前瞻性研究予以觀察明確。