五苓散合五皮飲內服外用聯合徒手按摩、中藥外敷綜合治療婦科癌癥根治術后下肢淋巴水腫的效果

王海靜 賀豐杰 朱虹麗 李曉燕 孫 康 李小寧 李 翡 劉海濤

陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西咸陽 712000

近年來，隨著婦科惡性腫瘤篩查技術及綜合治療手段的進步，惡性腫瘤從致命變成可愈的或慢性疾病。患者生存率及生存期提高，但癌癥根治術后所致的下肢淋巴水腫嚴重影響患者的生活質量。研究表明[1]，婦科癌癥根治術后下肢淋巴水腫的發病率為1.2%～49.0%，不同研究報道其差異性較大。惡性腫瘤相關治療可造成患者局部淋巴管狹窄、閉塞以及纖維化等病變，導致下肢遠端淋巴回流障礙引起軟組織非凹陷性水腫[2]。主要表現為下肢腫脹、沉重或麻木、刺痛，組織纖維化和脂肪沉積后使患肢增粗、皮膚變硬、表皮過度角化粗糙，后期可逐漸發展為關節活動障礙，反復淋巴管及周圍組織炎癥（丹毒和蜂窩織炎），嚴重影響患者的生活質量[3]。因此，早期治療并管理至關重要[4]。近年來，適度鍛煉、徒手按摩、中藥外敷等方法能夠取得一定的療效，但結束治療后易復發[5-6]。目前如何使治療效果持久、減緩復發、提高患者生活質量是亟待解決的問題[7-8]。癌癥根治術后淋巴回流受阻在中醫藥領域中屬于水腫的范疇。陜西省名中醫賀豐杰教授認為，癌癥術后淋巴水腫多屬脾陽虛兼濕阻證，治療以健脾利濕通絡為主，佐以活血化瘀、清熱解毒，治療上使用五苓散合五皮飲加減內服、直腸滴入，以溫陽利水滲濕、活血消腫止痛，同時配合中藥外敷、徒手按摩。本研究主要探討婦科癌癥根治術后下肢淋巴水腫的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月—2018 年5 月因婦科惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等）行根治術后出現下肢淋巴水腫就診于陜西中醫藥大學附屬醫院的患者85 例，采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組。治療組43 例，年齡39～70 歲，平均（61.3±6.5）歲；其中宮頸癌25 例，子宮內膜癌14 例，卵巢癌4 例；水腫程度分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期2 例。對照組42 例，年齡35～70 歲，平均（62.5±5.8）歲；其中宮頸癌25 例，子宮內膜癌12 例，卵巢癌5 例；水腫程度分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

單側或雙側肢體持續性、進行性腫脹，或偶伴有丹毒的反復發作，后期皮膚發生顏色改變[9]，排除靜脈性水腫（包括深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全）和全身性水腫（如心臟病、肝臟病、腎臟病、腸源性、營養不良及黏液性水腫）及血管神經性水腫等。

國內淋巴水腫診斷分期標準[10]按照肢體水腫以及組織纖維化程度分期。Ⅰ期：可逆性的淋巴水腫，凹陷性水腫，減少活動休息后，水腫大部分或全部消退；Ⅱ期：水腫已經不能自行消退，因結締組織增生，致使水腫區質地不再柔軟，凹陷性水腫逐漸消失；Ⅲ期：腫脹的肢體體積顯著增加，組織由軟變硬，纖維化明顯，皮膚發生過度角化，生長乳突狀瘤；Ⅳ期：象皮腫，是晚期下肢淋巴水腫的特征性表現，皮膚增厚角化，肢體異常增粗，粗糙呈大象腿樣改變，尤其以遠端肢體較為明顯。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①病理學診斷符合宮頸癌、宮頸內膜癌和卵巢癌，并有淋巴清掃史；②腫脹范圍限于下肢，皮膚腫脹符合淋巴水腫診斷標準[10]；③年齡30～70 歲，首次發病；④卡氏功能狀態評分≥60 分，患者生存期半年以上。排除標準：①由其他腫瘤或疾病引起的下肢淋巴水腫；②合并蜂窩織炎或下肢深靜脈血栓形成；③合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病；④合并下肢感染；⑤存在局部破潰；⑥過敏體質或對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 ①五苓散合五皮飲加減內服、直腸滴入。五苓散合五皮飲加減方的方藥組成：茯苓30 g、豬苓15 g、白術12 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、生姜皮10 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g、生薏苡仁12 g、路路通10 g、丹參10 g、雞血藤30 g、澤蘭15 g。用法：將上藥每日1 劑，加水適量，冰水浸泡30 min 后，武火燒開調整文火水煎30 min，共煎3 次，第1、2 煎共取濃汁300 mL，分2 次口服；第3 煎取汁100 mL，每晚臨睡前經直腸緩慢滴入，藥溫37～39℃，滴速為60 滴/min，插入20～25 cm，保留2～4 h，3 周為1 個療程。②徒手按摩。在患者肢體常規功能鍛煉基礎上臨床護理師給予徒手按摩治療，由遠心端到近心端輕柔按摩，手法有固定打圈法、泵送法、鏟送法、旋轉法。按摩時速度不宜過快，1 次/s 為宜，每個動作應輕、柔、淺，兼有流動性（力度如1 元硬幣擱置皮膚重量），每個區域重復5～7 次，每天持續45 min～1 h，每周4～6 次，3 周為1 個療程。③中藥外敷[11]（大黃、芒硝）。大黃、芒硝（各50 g）磨成粉末狀，用白醋（按照2∶1 的比例）調成糊狀，用紗布袋包裝，可在藥袋上加放熱水袋（維持35℃），濕敷在患側腹股溝處，若袋中藥末潮濕凝固成塊即更換，每次60 min，每日外敷3 次，2 周為1 個療程，連續敷用3 個療程。治療后常規使用彈力襪，夜間平臥休息時脫掉，并將患肢抬高37°。

1.4.2 對照組 除未用中藥五苓散合五皮飲加減內服、直腸滴入之外，其余治療方法均同治療組。

兩組患者以3 周為1 個療程，2 個療程后評定療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 顯效：下肢淋巴水腫的癥狀及體征完全消失，其肢體功能恢復正常；有效：下肢淋巴水腫的癥狀及體征部分消失，肢體功能部分恢復正常；無效：原水腫部位無變化或略加劇。

1.5.2 患肢周徑 治療前及治療后采用卷尺分別于患側肢取小腿中部（膝下10 cm）、踝上（外踝上5 cm）、大腿中部（膝上25 cm）測量周徑。

1.5.3 復發情況 通過門診或電話隨訪患者1 年內下肢淋巴水腫復發情況，每4 個月隨訪1 次，記錄兩組患者復發例數、脫落例數。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，自身前后比較采用配對t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后患肢周徑比較

兩組治療后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周徑均短于治療前，且治療組短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較（cm，）

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較（cm，）

2.3 復發情況

隨訪期間，治療組失訪4 例，對照組失訪3 例，治療組共復發7 例（17.95%），對照組復發16 例（41.03%）。兩組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=4.695，P=0.030）。

3 討論

祖國醫學認為，水腫多由于先天不足，或是因濕、毒、蟲未清，經絡阻滯不通，水濕停滯肌膚所導致[12]。《內經》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣虧虛，則土不能制水，水氣泛溢肌膚而發為水腫。賀豐杰教授認為生殖系統癌癥手術經常使脈絡受損阻塞不通，不通瘀滯而腫；手術損傷脾腎，脾失運化，水濕停滯又反過來影響脾的運化；久病耗氣傷及腎陽，先后天不能充養，導致脾腎陽氣巨虛，從而導致水液的吸收、轉輸和布散均發生異常，從而引發水腫。生殖系統癌癥的術后主要以盆腔脈絡損傷為甚，因此以下肢腫脹為甚。故賀豐杰教授治療以健脾利濕通絡為主，佐以活血化瘀、清熱解毒，內服、外用并配合中藥外敷、徒手按摩。內服方五苓散合五皮飲具有溫陽化氣、利水滲濕、消腫止痛的功效。余永鑫等[13]認為，五苓散方證存在于水液代謝的全過程，其應用也貫穿于水液代謝始終。孫彩霞等[14]研究提取出五苓散有效成分麥角甾醇，證明其能顯著降低腎小管上皮細胞反應蛋白的表達，糾正反應蛋白的表達速率，以此對細胞內的水液代謝產生影響。丁艷艷等[15]用加味五苓散口服加外敷治療惡性腫瘤雙下肢水腫，可促進患者下肢淋巴回流，減輕患肢水腫，提高生活質量。五皮飲皆用皮者，善行皮間之水氣，水溢皮膚，以皮行皮也，專治皮下水腫。加之活血化瘀之丹參、雞血藤、澤蘭，活血通絡、利水消腫，祛瘀散結而不傷正氣。上述諸藥合用，能夠取長補短，相得益彰，共奏活血行氣、化濕利水、促進淋巴液順利回流之效。

中藥直腸滴入可使藥物直接通過直腸、結腸的吸收到達盆腔組織，促使局部血液循環，減輕炎癥反應，從而促進淋巴回流順暢[16]。

徒手按摩淋巴引流是操作者運用按摩手法，作用于患者的經絡腧穴，從而達到改變淋巴液流動方向，使受阻組織到達健康淋巴管，其主要目的是為了促進淋巴回流[17]。動物實驗研究發現，犬后肢組織間液壓升高至0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，淋巴回流液明顯增多；而升高至1～2 mmHg 時，回流液不會進一步變多[18]。因此，徒手按摩促使淋巴回流時只需要輕輕按壓，使組織間液壓稍微升高即可牽拉毛細淋巴管壁，組織液進入淋巴管腔后，沿集合淋巴管的向心方向間歇性的體外輕壓，能夠提高淋巴管的收縮性，增強其運輸淋巴液的能力，從而達到清除局部感染、減輕水腫的作用[19]。同時通過伸展筋膜上淋巴管壁，增強淋巴液的流動，促進淋巴生成向下輕微用力按壓時，則會促進淋巴液流動，手向前移動時，組織擴張會產生一個臨時短暫的負壓，促使淋巴管被周圍液體填充，以此循環往復[20]。

文獻報道[21]使用大黃、芒硝外敷治療癌癥術后淋巴囊腫的有效率分別達到90.0%、97.5%。芒硝有效成分為硫酸鈉。研究發現，硫酸鈉對網狀內皮系統有明顯的刺激作用，可抑制炎癥介質的釋放，調動機體本身免疫功能[22]。感染性創傷用10%～25%硫酸鈉溶液外敷，可以促進淋巴液的回流[23]，達到消腫、止痛的作用。大黃的有效成分蒽醌類抗生素具有廣譜抗菌、清熱解毒、活血祛瘀之功效。同時研究發現，大黃還能提高機體免疫功能，可與DNA 結合，抑制DNA、RNA 和蛋白質生物合成，對以滲出和增生為主的炎癥過程均有抑制作用[24]。大黃、芒硝相須為用，外敷后可加強局部血流，使毛細血管開放增多，改善微循環，吸取組織中多余的水分，達到消腫、止痛、消炎的目的[25]。

婦科癌癥術后淋巴水腫發生率為1.2%～49.0%[1]，臨床常用的治療方法有手術及保守治療。手術重新構建淋巴回流，適應證要求高，且難度大，術中易損傷組織，出現手術并發癥，患者面臨二次手術創傷，難以接受。保守治療現代醫學缺乏有效的辦法。手法治療及中藥外敷有一定的療效，但遠期效果不佳。運用中藥內服外用以健脾利濕通絡，活血化瘀、清熱解毒，同時配合手法及中藥外敷、彈性壓力包扎，功能鍛煉等，諸多方法配合應用，療效顯著。本研究顯示，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義。兩組治療后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周徑均短于治療前，且治療組短于對照組，差異有統計學意義。治療組1 年隨訪復發率低于對照組。顯示中藥五苓散合五皮飲加減內服、直腸滴入配合中藥外敷、徒手按摩治療婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫的臨床效果確切。本研究由于樣本量有限、隨訪年限較短，希望有更多雙盲、隨機對照的大樣本量進行臨床研究驗證，并長期隨訪，從而早發現、早干預來改善婦科惡性腫瘤術后患者的生活質量。