失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)公共起居室設(shè)計(jì)研究

■張繼娟，楊舒然 Zhang Jijuan & Yang Shuran

(中南林業(yè)科技大學(xué)家具與藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410004）

失智癥是指腦部受傷害或疾病導(dǎo)致的漸進(jìn)性心智功能退化，多發(fā)于老年人群體中。該病癥的功能性損傷包括記憶力、運(yùn)動(dòng)能力、計(jì)算力、思維判斷力、語(yǔ)言溝通能力等，也會(huì)伴有人格或行為改變、妄想。與生理機(jī)能的正常老化不同，失智癥是一種綜合性疾病。現(xiàn)階段失智癥在老年性疾病中的占比已躍居前位，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外均已成為威脅老年人健康的一大殺手[1]。對(duì)失智癥治療方法的研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)特效治療藥物的情況下，非藥物療法是目前較常見(jiàn)的治療方式，這些方法大多是從醫(yī)學(xué)角度提出的帶有一定專業(yè)性的治療方法，對(duì)保有失智老人認(rèn)知能力有一定的效果，但缺乏非藥物治療方法在失智老人生活中的具體應(yīng)用方法研究。本文嘗試從失智老人照護(hù)空間設(shè)計(jì)的角度植入非藥物治療方法，通過(guò)環(huán)境激發(fā)患者的記憶、調(diào)動(dòng)患者存留的能力，延緩失智老人病情發(fā)展速度，降低照護(hù)人員的照護(hù)強(qiáng)度，提高照護(hù)效率和照護(hù)質(zhì)量。

1 失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)中的小規(guī)模組團(tuán)式公共起居室

1.1 基本概念界定

1.1.1 失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)

“失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)”是指專門為失智癥老人提供照料服務(wù)的全托式養(yǎng)老設(shè)施。相較其他接收失能老人、高齡老人的綜合性養(yǎng)老院或日間照料設(shè)施，“失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)”的服務(wù)對(duì)象更專一，對(duì)失智老人的照料和護(hù)理更專業(yè)。失智癥主要有帕金森癥、額顳葉型失智癥、血管性失智癥、路易氏體失智癥、阿爾茨海默癥等，其中阿爾茲海默癥的發(fā)病率最高且最常見(jiàn)。

1.1.2 小規(guī)模組團(tuán)式公共起居室

“小規(guī)模組團(tuán)”是指20人以下規(guī)模的小組團(tuán)居住形態(tài)，每個(gè)組團(tuán)都設(shè)有臥室、起居室、餐廚區(qū)、衛(wèi)生間和浴室，每個(gè)小組團(tuán)都類似家用住宅空間“多個(gè)臥室一個(gè)會(huì)客廳”的布局。“公共起居室”是照護(hù)機(jī)構(gòu)最核心的室內(nèi)區(qū)域，日常護(hù)理服務(wù)、就餐、文娛健體、社交、子女探訪等行為活動(dòng)均可在此進(jìn)行（圖1）。

1.1.3 養(yǎng)老院居室單元組合形式

養(yǎng)老院基本的居室單元組合形式有一字式、廣廳式、庭院式（圖2所示），現(xiàn)有其他組合形式均是在以上3種基礎(chǔ)上的演變或復(fù)合。

■圖1 小規(guī)模組團(tuán)式公共起居室

■圖2 養(yǎng)老院基本的居室單元組合形式

■圖3 一字式小規(guī)模組團(tuán)

一字式布局的出入口路徑基本呈一條直的中軸線，可將整個(gè)平面布局均衡地劃分為兩半，人流在中軸線上被分流。這種布局形式的優(yōu)點(diǎn)是，各功能空間的位置明確、方向性強(qiáng)、居住者之間聯(lián)系緊密，連接高效。“X”式、“T”式、“L”式、“工”式等布局形式，都是從這種一字式布局演變而來(lái)。

廣廳式布局的公共空間是核心，起著匯聚、分散人流，連接其他功能空間的作用，是居住者交往活動(dòng)的中心。

庭院式布局兼具一字式布局和廣廳式布局的特點(diǎn)，交通空間既可為內(nèi)廊式，也可為外廊式。由于該類布局設(shè)有半開(kāi)放式無(wú)頂?shù)脑郝洌臻g活力較高，更利于促進(jìn)老年人交往。但庭院式布局需要更多的占地面積，更適合資金充裕的大規(guī)模養(yǎng)老院。

1.2 小規(guī)模組團(tuán)優(yōu)勢(shì)

1.2.1 營(yíng)造家庭氛圍

隨著近年養(yǎng)老模式和養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，許多老人更傾向于選擇離家較近、居住環(huán)境熟悉、有家庭氛圍的養(yǎng)老院安度晚年[2]。據(jù)中國(guó)臺(tái)灣成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年學(xué)研究所學(xué)者吳孟珊（2012）和世界衛(wèi)生組織“針對(duì)全球失智癥行動(dòng)計(jì)劃2017-2025”（2017）等研究表明，12%至70%的失智老人有憂郁、妄想、錯(cuò)認(rèn)、幻覺(jué)等精神行為癥狀和藏匿物品、身體暴力、漫無(wú)目的徘徊、重復(fù)行為、睡眠障礙等問(wèn)題行為。若入住失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)，不但會(huì)改變老人原有的生活狀態(tài)，還容易加重老人不良精神癥狀和問(wèn)題行為的發(fā)生概率。為盡快幫助老人適應(yīng)新的生活環(huán)境和人際關(guān)系，需要改變照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部空間的布局和陳設(shè)場(chǎng)景。而小規(guī)模組團(tuán)式的空間布局下，機(jī)構(gòu)內(nèi)每個(gè)組團(tuán)的規(guī)模和老人數(shù)量可控，更利于營(yíng)造家庭氛圍，方便失智老人識(shí)別和熟悉環(huán)境，也便于工作人員照護(hù)。

1.2.2 提高空間整體利用率

一字式布局（圖3左所示）可布置盡可能多的居室，提高入住容納率，但往往導(dǎo)致走廊過(guò)長(zhǎng)，平面布局不夠緊湊集中。因?yàn)樵娇拷呃葍啥说呐P室，距離中心位置越遠(yuǎn)，所以住在通道兩端的老人到達(dá)中心不便，這樣就不能讓護(hù)理人員及時(shí)掌握和了解到老人的動(dòng)態(tài)及需求。若采用一字式小規(guī)模組團(tuán)布局（圖3），則養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每層的大空間可拆分成兩三個(gè)相鄰等大的小組團(tuán)，臥室、浴室、衛(wèi)生間等其他房間均能圍繞公共起居室分布，縮短了老人和護(hù)理人員的行走動(dòng)線，同時(shí)也保證了空間的視線通透性，適合需要較高照護(hù)程度的失智老人[3]。

1.2.3 提高老人生活質(zhì)量

據(jù)Kristen Day（2000）、Richard Fleming（2010）、Fleming R,Purandare N（2010）等多位學(xué)者的研究表明，設(shè)置小規(guī)模組團(tuán)的特殊護(hù)理單元能提升失智老人生活質(zhì)量與照護(hù)品質(zhì)。因相較于于大規(guī)模的單元（一般為30床及以上），小規(guī)模單元（一般為20床及以下）有助于幫助失智老人降低環(huán)境壓力、產(chǎn)生居家感受，增強(qiáng)老人對(duì)環(huán)境的自主控制、選擇感，有助于社交以及空間認(rèn)知[4]。

2 失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)公共起居室的調(diào)研及需求分析

2.1 失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)調(diào)研背景說(shuō)明

為了解失智老人在照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)生活居住的情況，筆者去長(zhǎng)沙“阿默認(rèn)知癥照護(hù)中心”做了為期十天的調(diào)研（該機(jī)構(gòu)專收帕金森癥、額顳葉型失智癥、血管性失智癥、路易氏體失智癥、阿爾茨海默癥等失智老人）。采取的調(diào)研形式是參與機(jī)構(gòu)失智老人護(hù)理服務(wù)，服務(wù)時(shí)間自每日上午8點(diǎn)至晚上9點(diǎn)，調(diào)研過(guò)程中用照片和文字記錄失智老人及其照護(hù)人員在機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的情況，調(diào)研結(jié)束后再分析總結(jié)各情況所對(duì)應(yīng)的需求。由于公共起居室是護(hù)理組團(tuán)中的核心空間，故本文重點(diǎn)圍繞居住者對(duì)公共起居室的需求展開(kāi)。

該機(jī)構(gòu)為全托式，引入了荷蘭記憶照護(hù)團(tuán)隊(duì)定制的小規(guī)模組團(tuán)運(yùn)營(yíng)模式。機(jī)構(gòu)設(shè)在一幢五層樓的建筑內(nèi)，建筑是租用后再改造的，并非自有。該機(jī)構(gòu)共可容納60位老人，現(xiàn)已入住59人，男21人，女38人（圖4）。男性老者退休前的職業(yè)以公務(wù)員居多，女性老者退休前職業(yè)以教師居多，故大部分老人每月都有固定數(shù)額的養(yǎng)老金。老人們居住的具體樓層數(shù)由護(hù)理人員依據(jù)老人病情類型的特點(diǎn)來(lái)安排，每層樓原有的建筑面積剛好可作為一個(gè)小規(guī)模的家庭式組團(tuán)。一樓除聊天接待區(qū)、前臺(tái)、物料室外，共設(shè)有8間臥室（2個(gè)雙人間、6個(gè)單人間）（圖5所示）；二、三、四樓每層各13間臥室（4個(gè)雙人間、9個(gè)單人間）；五樓是露天花園和小辦公室（內(nèi)有全院監(jiān)控中心）。

■圖4 入住老人性別百分比

■圖5 1至4層臥室數(shù)量對(duì)比

■圖6 空間盡端徘徊的老人們

2.2 公共起居室調(diào)研問(wèn)題記錄

2.2.1 失智老人徘徊行為

失智老人在陌生的環(huán)境中容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、暴躁等負(fù)面情緒，有些老人會(huì)扒窗、踢門，聚集在電梯口，尋找一切機(jī)會(huì)從機(jī)構(gòu)里“逃”出去。雖然鼓勵(lì)老人在室內(nèi)走動(dòng)，即便是無(wú)目的徘徊行為，也可在一定程度上緩解負(fù)面情緒，但若走廊盡端扎堆徘徊人數(shù)過(guò)多（圖6所示，老人臥室、安全門窗、拖把池），則可能引發(fā)老人間的沖突。

而設(shè)置有桌椅的盡端空間雖然也有大量老人聚集，卻促進(jìn)了老人相互間的交流（圖6所示）。一項(xiàng)針對(duì)北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中分散式公共空間與集中式公共空間利用實(shí)態(tài)的研究表明，正對(duì)或鄰近電梯、走廊交匯處，鄰近餐廳或閱覽室等人流易匯集的公共空間是老人愿意停留之處[5]。由此可知，失智老人的徘徊行為的確具有盡端趨向性和聚集性。

2.2.2 室內(nèi)活動(dòng)對(duì)家具的要求

雖然室外更適宜活動(dòng)，但機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員數(shù)量遠(yuǎn)少于老人，在室外看護(hù)老人、防走失的難度更高，無(wú)法同時(shí)帶所有老人去室外（圖7）。此外，室外活動(dòng)易受天氣制約，故從安全和便于管理的角度，該機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)失智老人每日的非藥物治療活動(dòng)大多在室內(nèi)進(jìn)行。

可室內(nèi)各設(shè)施排布緊密，家具體量較大，雖能滿足和容納眾多老人的日常活動(dòng)需求，但搬動(dòng)不便。護(hù)理人員不易根據(jù)非藥物治療活動(dòng)的內(nèi)容更改家具布局，也不利于輪椅老人的活動(dòng)。因此，室內(nèi)的非藥物療法多是可圍坐桌面或坐下進(jìn)行的方案（圖8所示）。諸如包粽子、練毛筆字、投球等，以鍛煉手眼配合及定向力，彈簧拉力球等，以保持身體協(xié)調(diào)性。所以，失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)的公共起居室需要家具有靈活的適應(yīng)性和更多的用途性。

2.3 失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)公共起居室需求分析

2.3.1 滿足盡端徘徊需求

失智老人的徘徊行為是負(fù)面焦慮情緒的體現(xiàn)，也許是想在陌生的環(huán)境中找出口，也許只是無(wú)所事事、漫無(wú)目的地閑逛。研究指出，養(yǎng)老設(shè)施環(huán)境兼顧物理環(huán)境和“環(huán)境情感化設(shè)計(jì)”，可正向引導(dǎo)老人行為，激發(fā)、維持并提高老人生命力[6]。因此不僅要允許老人通過(guò)徘徊行為釋放負(fù)面情緒，還要針對(duì)老人在空間盡端徘徊的行為特點(diǎn)做適宜的空間設(shè)計(jì)。比如用分流等設(shè)計(jì)方式做安全性的指示[7]，在盡端設(shè)置可坐的桌椅或趣味性家具，讓老人可以坐下休息、轉(zhuǎn)移老人注意力，避免老人聚集時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或出現(xiàn)肢體沖突等。

2.3.2 布局改動(dòng)靈活和設(shè)置動(dòng)靜分區(qū)

專業(yè)失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)不僅需要照顧老人飲食起居等基本生理需求，還需要護(hù)理人員引導(dǎo)失智老人進(jìn)行不同類型的非藥物療法，如益智類游戲和康養(yǎng)鍛煉等，以調(diào)動(dòng)老人不斷衰退的各身體感官和身體機(jī)能，延緩失智癥的發(fā)展速度。Lawton M P（1994）研究表明，鼓勵(lì)失智老人參與日常生活，開(kāi)展有興趣、有意義的活動(dòng)，增加交往與社會(huì)接觸，是有效的延緩失智進(jìn)程的干預(yù)措施。國(guó)外學(xué)者Nomura M（2009）、國(guó)內(nèi)學(xué)者邱銘章、湯麗玉等（2016）[8]眾多針對(duì)失智老人非藥物療法的研究指出，設(shè)計(jì)認(rèn)知訓(xùn)練游戲（如剪報(bào)、抄書、下棋、列菜單、甚至做飯等家務(wù)勞動(dòng)），能刺激患者多動(dòng)腦，患者的智力水平、日常生活能力、記憶能力、推理能力、語(yǔ)言能力均有顯著改善。而針對(duì)不同康養(yǎng)活動(dòng)及非藥物治療方案的需求，室內(nèi)家具應(yīng)便于組合和移動(dòng)以適應(yīng)靈活布局，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)劃分動(dòng)靜分區(qū)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)、靜態(tài)活動(dòng)互不干擾。

3 小規(guī)模組團(tuán)公共起居室設(shè)計(jì)方法

3.1 盡端區(qū)域懷舊療法

■圖7 護(hù)理人員帶老人室外活動(dòng)

■圖8 室內(nèi)進(jìn)行非藥物療法

針對(duì)失智老人愛(ài)在空間盡端徘徊的特點(diǎn)，可在空間通道的盡端布置有家庭氛圍的家居用品和軟裝陳設(shè)供老人歇腳、相互交流。可結(jié)合阿茲海默癥患者“近事遺忘、遠(yuǎn)事清晰[9]”的特點(diǎn)，打造復(fù)古風(fēng)格——如布置30年前具有強(qiáng)烈代表性的物品，幫助他們找回記憶[10]，營(yíng)造視覺(jué)焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移老人注意力。此舉不但能釋放老人負(fù)面情緒，還同時(shí)能進(jìn)行非藥物療法中的懷舊療法[11]。

3.2 模塊化家具靈活分區(qū)

由于不同的室內(nèi)活動(dòng)對(duì)布局的要求不同，故需要配置方便拆分組合、多用途的家具，以便根據(jù)不同的場(chǎng)景需求更改家具的排列組合方式，調(diào)整出合適的布局[12]。模塊化家具中，桌、椅、柜都可以靈活轉(zhuǎn)變，組合家具時(shí)也像在玩游戲，既滿足了人們的個(gè)性化需求[13]，又可應(yīng)對(duì)各類動(dòng)態(tài)、靜態(tài)活動(dòng)。此外，由于模塊化家具可靈活拆解、組合，也有利于為存在定位識(shí)別障礙的失智老人打造開(kāi)闊的視野空間[14]。當(dāng)失智老人可暢通無(wú)阻看到個(gè)人臥室、廚房等關(guān)鍵或標(biāo)志性區(qū)域時(shí)，便會(huì)對(duì)所處的空間有安全感，減輕焦慮。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)社會(huì)力量興辦的養(yǎng)老院數(shù)量已大幅增加，但對(duì)智力、記憶逐漸退化的失智老人群體及其家屬來(lái)說(shuō)，急需更多能專門提供失智癥照護(hù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。除了專業(yè)的失智癥照護(hù)設(shè)施數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠外，現(xiàn)有失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)仍存在諸多不足。小規(guī)模組團(tuán)模式由于少人、多團(tuán)的特點(diǎn)，具有家庭式氛圍、方便管理的優(yōu)勢(shì)，建小規(guī)模組團(tuán)式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已成為歐美日等“先老”發(fā)達(dá)國(guó)家近年來(lái)的趨勢(shì)。本文在小規(guī)模組團(tuán)化概念下進(jìn)行失智老人照護(hù)機(jī)構(gòu)公共起居室設(shè)計(jì)，重點(diǎn)在滿足失智癥老人的徘徊需求、失智老人及輪椅老人不便室外鍛煉的需求。通過(guò)控制單個(gè)組團(tuán)規(guī)模、布置空間盡端懷舊風(fēng)休息角和采用模塊化家具的方式，不僅有利于營(yíng)造機(jī)構(gòu)的家庭氛圍，還可悄無(wú)聲息地進(jìn)行懷舊療法以緩解老人的焦慮情緒，同時(shí)也使室內(nèi)布局形式更靈活且多元、提升空間利用率。