子宮按摩及按摩時機對產后出血影響的Meta 分析

唐 英，樊 薇，張志剛，張彩云，田金徽，張永紅

1 四川大學華西第二醫院生殖醫學科護理單元/四川大學華西護理學院/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041；2 甘肅省婦幼保健院；3 蘭州大學第一醫院；4 蘭州大學循證醫學中心；5 寶雞市中心醫院

產后出血（postpartum heamorrhage，PPH）是產科嚴重并發癥，可繼發貧血、產褥感染，嚴重時可致垂體功能低下等，直接影響幸存婦女的生命質量。而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產婦生命。2005 年全國31 個省、市、自治區孕產婦死亡統計數據顯示，PPH 依然是我國孕產婦死亡的首位因素［1］。臨床上一般將胎兒娩出后24 h內產婦出血量＞500 mL 的情況統稱為產后出血［2］；同時，因為約有超過八成的產婦在產后2 h發生產后出血，所以也有學者認為產婦在產后2 h內出血量＞400 mL 即可稱之為產后出血［3］。在胎兒娩出后常規給予肌內注射或靜脈注射縮宮素，但縮宮素為多肽類激素子宮收縮藥，主要是刺激子宮平滑肌收縮，半衰期短，肌內注射3～5 min起效，在體內很快被滅活和消除，至第三產程結束時縮宮素在體內的作用已接近消失［3］。產后子宮按摩可通過刺激和按摩穴位，促進子宮平滑肌收縮和縮復功能，降低子宮容積，因此可降低產婦產后出血量［4］。本研究旨在利用Meta 分析的方法，嚴格評價和分析子宮按摩對減少產后出血的有效性，明確按摩時機，可為臨床護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源檢索中國知識基礎設施數據庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）（1997年9月至2016年9月）、中國生物醫學文獻數據庫（China biology medicine disc，CBM）（1997 年9 月至2016 年9 月），萬方數據庫（1997 年9 月至2016 年9 月），public medicine（PubMed）（1996 年9 月至2016 年9 月），荷蘭醫學文摘（excerpta medica database，Embase）（1996年9 月至2016 年9 月），cochrane library（1997年9 月至2016 年10 月）。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索方案經反復預檢后確定，并輔以手工檢索及追查納入文獻的參考文獻。檢索詞為子宮按摩/產后、產婦/出血；英文檢索式以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 納入標準納入：1）符合子宮按摩對產婦產后出血影響的隨機對照試驗者；2）研究對象均為單胎足月妊娠順產產婦，無妊娠合并癥及并發癥，無凝血功能障礙者；3）干預措施，對照組產婦在胎兒娩出后立即肌肉注射縮宮素；干預組在對照組基礎上進行30 min 的子宮按摩，待子宮變硬并顯現輪廓時停止；者；4）結局指標包括產后出血率、產后2 h 出血量、產后24 h 出血量、產后第三產程出血量的文獻。

1.3 排除標準排除：不符合上述納入標準的文獻。

1.4 文獻的篩選文獻的篩選與資料提取均由2 名研究員獨立進行，2 名研究者交叉核對納入研究的結果，對有分歧的研究通過討論或與第3 位研究者討論決定。采用預先制定的統一表格對納入研究進行資料提取，提取內容包括一般資料（作者姓名、發表日期、發表雜志）、研究樣本量、干預措施（子宮按摩）、干預時間、結局指標（產后出血發生率、產后2 h出血量、產后24 h出血量、第三產程出血量）。

1.5 質量評價采用Cochrane 系統評價手冊5.1.0 版中推薦的針對RCT 的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價［3］。主要評價內容包括：1）隨機序列產生（選擇性偏倚）；2）分配隱藏（選擇性偏倚）；3）對實施者與參與者實施盲法（實施偏倚）；4）對結果測評者實施盲法（觀察偏倚）；5）不完整數據報告（減員偏倚）；6）選擇性報告數據（報告偏倚）；7）其他偏倚來源。

1.6 統計學方法采用RevMan 5.0 軟件進行Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用標準均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果初檢獲得相關文獻949 篇。自動和人工去重267 篇，經閱讀題目、摘要及全文剔除不符合納入和排除標準的文獻后最終納入9 個隨機對照試驗［5-13］，PRISMA（preferred reporting items for systematic review and meta—analysis）文獻檢索及篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻特征本次研究共納入9 篇隨機對照試驗文獻，共4226 名產婦，納入研究的一般情況及質量評價結果見表1—2。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 產后出血發生率 關于產后出血發生率的研究共有8篇文獻［5-12］，隨機效應模型亞組Meta分析結果提示：產后實施子宮按摩能減少產后出血發生率，與單獨使用縮宮素相比差異具有統計學意義［OR=0.26，95%CI（0.10，0.67），P＜0.05］，見圖3；實施按摩的時機進行亞組分析顯示：在胎盤娩出后進行按摩，差異有統計學意義［OR=0.32，95%CI（0.12，0.89），P=0.03］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進行按摩，差異有統計學意義［OR=0.16，95%CI（0.06，0.42），P=0.0002］。見圖3。

圖3 產后出血發生率森林圖

2.3.2 產后2 h 出血量 對產后2 h 出血量的研究共有3 篇文獻［6，8，11］，隨機效應模型亞組Meta 分析結果提示：產后實施子宮按摩能減少產后2 h出血量［OR=-1.58，95%CI（-2.77，-0.38），P＜0.05］，見圖4；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進行按摩，差異有統計學意義［OR=-0.94，95%CI（-1.48，-0.40），P=0.0007］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進行按摩，差異有統計學意義［OR=-2.87，95%CI（-3.17，-2.58），P＜0.05］。見圖4。

圖4 產后2 h出血量森林圖

2.3.3 產后24 h 出血量 對產后24 h 出血量的研究共有6 篇文獻［6-8，10-12］，隨機效應模型亞組Meta 分析結果提示：實施產后子宮按摩能減少產后24 h 出血量［OR=-2.10，95%CI（-3.23，-1.84），P＜0.05］；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進行按摩，差異有統計學意義［OR=-2.96，95%CI（-4.12，-1.80），P＜0.05］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進行按摩，差異有統計學意義［OR=-2.10，95%CI（-2.28，-1.91），P＜0.05］。見圖5。

圖5 產后24 h出血量森林圖

2.3.4 第三產程出血量 對第三產程出血量的研究共有4 篇文獻［9-10，12-13］，隨機效應模型亞組Meta 分析結果提示：產后實施子宮按摩能減少第三產程出血量［OR=-0.75，95%CI（-0.89，-0.60），P＜0.05］，見圖6；在胎盤娩出前后實施按摩亞組分析顯示：在胎盤娩出后進行按摩差異有統計學意義［OR=-0.69，95%CI（-0.87，-0.52），P＜0.05］；從胎盤娩出前至胎盤娩出進行按摩，差異有統計學意義［OR=-0.83，95%CI（-1.06，-0.60），P＜0.05］。見圖6。

圖6 第三產程出血量森林圖

3 討論

3.1 文獻質量本次共納入9 個相關研究，2 篇研究涉及準確的隨機方法及盲法，其余研究中未提及具體隨機方法、未提及分配方案、未提及如何實施盲法，可能會產生選擇性偏倚。患者的臨床觀察均于住院期間完成，有效避免了失訪、偏倚。

3.2 預后指標關于產后出血發生率的研究共8篇文獻［5-12］，隨機效應模型亞組Meta分析結果提示：產后實施子宮按摩能減少產后出血發生率。對產后2、24 h 及整個第三產程出血量進行Meta分析，顯示按摩子宮能明顯降低產后出血量。據研究報道，約有70%～80%產婦產后出血是宮縮乏力所致［14］。制定易行、高效、簡單、安全的預防宮縮乏力的措施，是保障分娩質量的關鍵［15-16］。因此，若能有效改善產婦宮縮乏力狀況則可降低產后出血的風險。催產素可提高產婦子宮收縮能力［16］。米索前列醇可有效促進各個時期的子宮收縮，尤其是在妊娠晚期，其促子宮收縮作用更強。因此，催產素和米索前列醇均可有效預防產后出血。但縮宮素為多肽類激素子宮收縮藥，半衰期短，肌內注射3～5 min 起效［3］。產后康復按摩是在胎盤娩出后對子宮進行按摩，該法可促進子宮平滑肌收縮，增加子宮收縮力［4］。子宮按摩與縮宮素相結合，可快速擠出宮腔內積血，對強硬度進程有促進作用［17］。但醫學界對子宮按摩時機的研究不多，且結論不一，肖紅［18］、吳媛媛［19］等研究得出產后2 h 胎盤娩出后進行子宮按摩能明顯減少產后出血量。劉紹蘇［20］認為正確對待第三產程即胎盤娩出前的處理很重要，本次亞組分析子宮在胎盤分娩前后按摩對減少產后出血的效果，結果顯示，在胎盤娩出前肌注縮宮素并行子宮按摩與肌注縮宮素的產婦在胎盤娩出后行子宮按摩均能降低產后出血。受納入研究數量和質量限制，對按摩具體時長及縮宮素的用量尚需開展更多高質量研究予以驗證。

3.3 不足之處1）納入的研究在胎盤娩出前進行按摩的研究數量有限，臨床上還需要開展更多高質量的研究來證實子宮按摩的時間；2）部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；3）對注射縮宮素的用量及按摩時長未進行亞組分析，需要進一步開展高質量、大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，以獲得更可靠的證據。

綜上所述，本研究認為產婦分娩后給予子宮按摩能有效減少患者產后出血量，在臨床上值得推廣。Meta 分析對多個獨立但相關的研究個體進行匯總，進行總體效應評價［21］，但對于在胎盤分娩前還是分娩后進行按摩、時長及縮宮素的用量，尚需進一步開展高質量、大樣本的臨床隨機對照研究，以獲得更可靠的證據，為進一步提高子宮按摩減少產后出血有效性提供研究基礎。