卒中后患者認知障礙的康復現狀?

王 巖，白艷杰，張 銘

1 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院

近年來，腦卒中已經成為危害人類健康的最主要疾病［1］。卒中導致的殘疾率高達75%，且目前我國卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升［2］。認知功能障礙是腦卒中后的常見并發癥之一，超過一半的患者會出現認知功能損害。目前，認知功能障礙已經成為影響腦卒中患者運動功能、言語功能等康復的重要因素［3］。腦卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）［4］是指與學習、記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現異常，引起學習和記憶障礙，同時可能伴有失語、失用、失認等一系列癥狀。目前國內外都已經認識到了認知功能對腦卒中患者全面康復的重要性，因此PSCI 已成為當前國際卒中研究和干預的熱點［5］。近年來，卒中后患者認知障礙的治療逐漸得到重視，現將就相關認知障礙治療研究綜述如下：

1 藥物治療

1.1 西藥藥物療法在臨床中的應用十分廣泛，其療效已得到證實。李坤斌等［6］選取腦卒中后血管性認知障礙患者120 例，對照組給予康復治療，研究組在對照組基礎上應用奧拉西坦注射液靜脈滴注，治療結束后研究組蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分、巴氏指數（barthel index，BI）評分和P300 潛伏期均顯著高于對照組，波幅顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。董亞君［7］將86 例卒中后血管性認知障礙患者隨機分組，兩組均給予常規治療和康復鍛煉，西藥組在此基礎上聯合多奈哌齊治療，睡前口服，劑量5 mg/次，1 日1 次，并根據患者病情適當增加藥物劑量，每日最大劑量應≤10 mg，持續治療1個月，結果顯示西藥組臨床總有效率（95.35%）明顯高于基礎治療組（79.07%），表明多奈哌齊聯合康復訓練可改善機體認知功能。腦蛋白水解物具有抗缺氧功能，可對腺苷酸環化酶起到激活作用，清除氧自由基，改善腦功能，增加記憶力。梁雅儒［8］用腦蛋白水解物治療腦卒中后認知障礙57 例，治療組總有效率87.72%，對照組總有效率70.18%，兩組經較差異有統計學意義。此研究結果與蔣世新［9］研究結果一致。

1.2 中藥遲曉玲等［10］在基礎治療基礎上給予觀察組補腎活血益智湯，對照組給予尼膜同，治療12 周后使用簡易智能精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）和日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）進行評分，結果表明應用補腎活血益智湯治療缺血性腦卒中后輕度認知功能障礙患者，可明顯改善其認知功能和生活能力，療效優于尼膜同組。呂雪霞等［11］將符合納入標準的53 例患者按隨機數字表法將分為觀察組和對照組，對照組做神經內科常規處理，并在常規治療基礎上針對認知功能障礙進行認知功能訓練；觀察組在對照組的基礎上加用柴牡醒神湯治療，12 周后腦神經行為認知狀況測定（neurobehavioral status examination，NCSE）量表評定結果，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。楊新利等［12］通過對75 例患者進行認知功能障礙的研究已經證實，燈盞花素注射液聯合康復功能訓練可有效改善腦卒中后認知障礙，促進神經功能恢復，提高日常生活能力。

1.3 中西藥結合黃小容等［13］研究發現，鹽酸多奈哌齊配合五子衍宗丸加味與單獨服用鹽酸多奈哌齊的腦卒中患者比較，可以更好地改善腦卒中患者認知功能和日常生活自理能力。朱云鶴等［14］研究表明，在常規基礎治療的同時均口服鹽酸多奈哌齊治療瘀血阻竅型血管性癡呆患者，能有效改善治療患者的認知能力、日常生活能力，改善其腦血流灌注并降低同型半胱氨酸水平。張澤堅等［15］運用銀杏葉片聯合奧拉西坦膠囊治療卒中后輕度認知障礙44例，治療3個月后，與對照組常規對癥治療（神經營養、控制血糖、降低血壓、脫水）比較，治療組患者同型半胱氨酸水平和MOCA 評分均高于對照組，故作者認為中藥銀杏葉片可改善腦卒中后患者的輕度認知障礙，防止繼續惡化并阻斷病程進展，對預防癡呆具有重要作用。上述試驗方案為我們提供了一個新的思路：即祖國傳統醫學與西方醫學能否在互補中，共同提高腦卒中后認知障礙的康復效果，對臨床研究具有啟示意義。

2 康復療法

2.1 計算機輔助訓練療法隨著信息技術的進步，基于互聯網技術的認知訓練越來越受到患者和治療師的歡迎。曹瀚元等［16］運用計算機輔助認知訓練治療25 例患者，結果表明干預效果優于對照組（P＜0.05）。這與王明［17］的研究結果一致。但由于研究組是在常規認知康復基礎上進行計算機輔助認知訓練，故不能確定效果是否為研究組延長訓練時間而產生。基于家庭的虛擬現實訓練技術［18］可以提高患者對周圍空間結構的感知能力，有效改善患者認知功能。DE LUCA R［19］等在虛擬沉浸式康復環境（計算機輔助康復環境）中對慢性中風患者進行傳統的放松和呼吸技術訓練，研究結果表明，訓練結束后除患者的注意力、視覺空間能力和執行功能較傳統訓練相比得到顯著改善以外，其心率也進一步穩定，血壓和與焦慮癥狀有關的血氧參數下降。YOO C［20］等安排訓練組在進行康復治療的基礎上，接受Rehacom 軟件的計算機認知康復訓練，結果表明訓練組在數字廣度、視覺廣度、視覺學習、聽覺持續表現和視覺持續表現方面有顯著改善，而日常生活能力項，訓練組評分與對照組比較差異無統計學意義。可能與干預時間較短有關。因此計算機輔助認知康復訓練對日常生活能力改善的長期效果值得進一步研究。

電腦輔助認知康復訓練信息量大，可通過圖片、影像、音頻等激發患者對康復訓練的興趣，提高患者訓練的積極性，激發患者的康復潛能［21］。但值得注意的是，計算機輔助認知訓練對于早期臥床，坐位平衡能力差、重度認知功能障礙、文化水平低下和年齡過大、視聽能力下降的患者并不適用［16］。

2.2 高壓氧療法高壓氧治療［22］（hyperbaric oxygen therpy，HBOT）是一種非侵入性的治療方法，患者在加壓室中高于正常大氣壓的條件下進行純氧治療。高壓氧可增高血氧分壓，增強血管彌散能力，保證腦組織的有氧代謝；加速缺血半影區及周圍受損細胞的恢復，緩解腦水腫；有效清除殘留血腫，推進膠原纖維和毛細血管的再生能力，快速修復病灶；提高腦干部位的氧分壓，加速意識恢復［23］。

姜蓮蓮［24］對90 例腦卒中患者分別給予臨床常規護理和在此基礎上的高壓氧治療，經分析發現觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對照組（71.11%）。研究［25］表明，2Ata 100%的氧氣濃度不但可顯著改善認知和運動單任務得分（P＜0.001），而且可顯著提高多任務處理能力（認知部分P=0.006，運動部分P=0.02）。ROSARIO E R［26］等發現高壓氧療法對記憶、處理速度、步態速度、上肢活動度、睡眠和整體恢復都有很好的影響，且NSE、TNF-α和IL-6 等神經和炎癥生物標記物表達水平也發生顯著變化。這些結果表明，HBOT 應用于卒中后認知功能障礙患者不但能改善患者認知能力，也有助于改善患者神經功能和日常生活能力，提高患者的生活質量。

高壓氧治療可有效改善腦卒中患者的認知功能，提高患者的生存質量。但目前我們的治療仍以經驗性治療為主，探索高血壓所致缺血性腦血管病的最佳時間窗、有效的治療方案及合理的療程對高壓氧的規范化應用具有指導意義［27］。此外，WARCHOL J M［28］等考慮到高壓氧氧毒性發作可能誘發癲癇和中風，故在確定高壓氧治療壓力時，醫療人員應將這些危險因素考慮在內。

2.3 重復經顱磁刺激重復經顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無痛、無創的綠色治療方法，該技術是利用脈沖磁場作用于中樞神經系統（主要是大腦），改變皮層神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經電活動的療法。目前除在治療抑郁癥［29］等方面顯示出顯著作用外，它還在治療卒中后認知障礙方面也獲得越來越多的認可。

動物實驗［30］表明，運用rTMS 可幫助促進缺血區海馬體神經系統發育和減少細胞凋亡，減輕認知損害，縮小大腦損傷區域，有效改善認知功能。袁禮勇等［31］比較了rTMS 和吡啦西坦對輕度認知障礙患者的作用，結果表明與對照組相比，rTMS治療組治療前后事件相關電位P300 潛伏期明顯縮短、波幅明顯增高，MoCA 量表總分和延遲記憶得分顯著增高，故rTMS 能改善輕度認知障礙患者的記憶和認知功能，在一定程度上延緩癡呆的發生。楊泉、李娜［32-33］認為將重復經顱磁刺激應用于腦卒中認知障礙患者可提高其記憶力、注意力，改善認知功能。但FISICARO F 等［34］的Meta 分析中指出有2 篇以MMSE 為指標的隨機對照試驗，患者的整體認知功能沒有顯著改善，因此得出目前缺乏關于rTMS 對認知功能的療效的數據的結論。但考慮到該系統評價納入的文獻僅2 篇，可能影響證據的說服力。

2.4 針灸療法針灸作為我國傳統醫學的一部分，近年來不斷發展創新，其治療PSCI 的方法更加多樣化，不僅有傳統意義上的簡單針刺，還有結合康復、物理療法等綜合療法，在腦卒中患者認知障礙的恢復進程中得以廣泛應用。楊洋等［35］運用補腎益髓針法配合康復訓練治療腦卒中后認知障礙患者40 例，治療4 周后與僅進行康復訓練的對照組相比，治療組總有效率明顯高于對照組。張靜等［36］在進行康復訓練基礎上進一步比較滋腎益髓針法和常規針刺療法對腦卒中患者認知功能改善的作用，治療4 周后，與對照組相比，治療組改善效果更為明顯。通過對兩者研究結果進行觀察，可知補腎益髓針法治療卒中后認知功能障礙療效更顯著。關瑩等［37］研究表明，頭穴叢刺（于氏頭部腧穴七區劃分法，取頂區、頂前區和額區）聯合常規治療和認知訓練可降低缺血性腦卒中患者同型半胱氨酸水平（homocysteine，Hcy），改善認知功能，其療效優于單純頭穴叢刺和認知訓練，與王永新［38］研究結果一致，且兩者研究結果均表明認知康復訓練對認知功能改善的作用高于于氏頭針針刺治療，但對降低患者Hcy 水平療效不明顯；但王永新研究表明，僅給予于氏頭針治療的A 組在治療后Hcy 水平降低，與關穎的研究結果有所偏差，值得臨床醫學研究人員進一步探討。此外，但昭君等［39］將石學敏教授的醒腦開竅針法與重復經顱磁刺激相結合，指出醒腦開竅針法可進一步改善重復經顱磁刺激對PSCI 的療效。CHEN L等［40］指出針灸療法不僅可改善腦卒中急性期患者認知障礙，還可改善神經功能缺損、吞咽障礙和下肢功能，但對于上肢功能短期內無明顯改善。這可能是由于治療時間過短或上肢功能精細程度較高所造成。

針灸操作簡便，易獲得患者配合，且費用低廉，無不良反應，相比西醫治療療效的不確定性，針灸治療具有獨特的優勢。

2.5 其他療法音樂療法是新興的邊緣學科，作為一種非藥物的輔助性康復治療手段，具有省時省力、無創且不良反應少的特點，易于被患者接受，在臨床上的應用也日益普遍。音樂治療包括欣賞式音樂治療和參與式音樂治療，將兩種音樂治療相結合應用于PSCI 患者，通過治療前后對MoCA、Stroop 色詞測驗和血清腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的測驗，與常規康復治療相比，可顯著提高患者的總體認知功能，改善執行功能和神經功能缺損狀況［41］。

有氧運動［42］已被證實在改善腦卒中患者認知功能方面有著積極的影響，可改善卒中后認知功能障礙患者的記憶力、注意力和空間結構能力。劉東祺等［43］進一步檢索搜集了2008—2018 年運動干預的相關文獻，并對其進行Meta 分析，發現規律的有氧運動對輕度認知功能障礙的患者認知情況有改善作用。

3 小結

PSCI發生率高，是影響腦卒中患者康復效果和最終康復結局的重要原因之一。研究表明，早期開展科學有效的認知康復訓練［44］和綜合運用多種康復治療方法［45-46］有利于腦卒中患者的全面康復。國內相關研究較多，但是這些研究普遍存在缺乏多中心、大數據和長時間的隨訪研究等問題，所以研究結果的準確性還有待于進一步證實。同時，由于醫學及相關學科多形態、多層次的合作與跨界融合，將多媒體、計算機、遠程技術和虛擬現實技術越來越多的應用于的評定和治療，將是今后發展的趨勢之一。