MRI與彩超聯合診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入的應用價值

李嬌 陳書文 李曼玉 陳華

導致胎盤植入發生的原因有很多,其中較為主要的是子宮內膜損傷、侵入性操作、創傷性宮腔操作、子宮胎盤新生血管異常形成等［1］。隨著二胎的開放,剖宮產分娩的幾率比較高,所以導致兇險型前置胎盤伴胎盤植入發病幾率也逐漸上升［2］。兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者在分娩時會出現臟器損傷、大量出血狀況,胎兒和產婦的生命也會受到威脅［3］。早期對兇險型前置胎盤伴胎盤植入兇險等級做出預測可以有效保證母嬰安全,避免過度醫療,在手術前做好充分準備,避免發生不良事件。在產前對患者進行檢查,可以早期及時發現,避免不良情況的發生［4］。本次研究分析MRI 與彩超聯合診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入的應用價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年12月收治的62例疑似兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者作為研究對象,均為單胎妊娠；年齡23～45 歲,平均年齡(33.5±4.2)歲；孕周23～35周,平均孕周(29.2±2.6)周。

1.2 方法 孕婦均行產前彩超及MRI 檢查。

1.2.1 彩超 彩超診斷儀型號為：GE VolusonE8,將探頭的頻率設定為3.6～5.0 MHz,患者呈仰臥位,膀胱充盈,經腹部連續檢查,對于胎兒以及其他結構均進行仔細觀察,同時對胎盤厚度及內部是否有異常回聲、胎盤位置、胎盤邊緣等情況進行了解［5,6］。在此過程中需要注意胎盤和子宮肌層之間的關系,觀察子宮輪廓、子宮前壁間隙大小,測量子宮肌壁厚度、膀胱壁是否光滑、膀胱后壁等情況［7,8］。如果腹部觀察胎盤情況顯示不清,排尿后經陰道超聲(TVS)來鑒別宮頸管、子宮內口以及胎盤邊緣和子宮內口的關系,對子宮下壁和膀胱界面進行評估。

1.2.2 MRI 本次研究使用的西門子公司(SIEMENS)磁共振成像儀(Magnetom Harmony 1.0T)。在掃描前患者的膀胱需要保持充盈狀態,保證膀胱底壁可以更加清晰的呈現出。患者呈仰臥位之后,腳先進入,選擇DWI、FIESTA、SSFSE、T1WI 序列實施掃描。對冠狀位、矢狀位、軸位進行常規掃描,對于胎盤植入高級危險的位置,加掃SSFSE 序列,在掃描過程中需要和子宮壁的方向保持垂直。SSFSE 序列掃描參數：層厚7.00 mm,TE 80 ms、TR 4000 ms、FOV 42 cm×42 cm。T1WI 序列參數：層厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 2.2 ms,TR 180 ms。FIESTA 掃描參數：層厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 1.6 ms,TR 3.5 ms。DWI 掃描參數：層厚7.01 mm,TE 76 ms,TR 5400 ms,FOV 42 cm× 42 cm。

1.3 診斷標準 兇險型前置胎盤標準：有剖宮產史,且此次妊娠為前置胎盤,胎盤附著于原子宮瘢痕部位。胎盤植入MRI 診斷標準：子宮肌層和胎盤界限并不清楚,子宮結合帶的信號呈現不均勻,胎盤組織侵入周圍組織和子宮肌層中。子宮輪廓可以發現病灶呈現外凸狀,同時子宮下段的寬度增加,在掃描過程中,發現管徑粗大行走較為異常,血管影異常增多。胎盤下方子宮壁較薄,對三層結構不能區分。胎盤植入彩超診斷標準：①胎盤后間隙消失；②膀胱后壁與子宮漿膜層交界的強回聲帶中斷；③子宮漿膜層見到局限性胎盤樣回聲的外向凸出結構；④胎盤陷窩,指胎盤內多個大小不一、形態不規則液性暗區,為胎盤內靜脈池；⑤胎盤后子宮肌層最薄＜1 mm；⑥胎盤與子宮肌層間交界的低回聲帶中斷。

1.4 觀察指標 孕婦行剖宮產手術終止妊娠,將手術診斷和(或)病理診斷結果作為金標準。觀察彩超及MRI 聯合彩超診斷結果及聲像圖表現；比較彩超及MRI 聯合彩超的敏感度、特異度；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100%；敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 彩超及MRI聯合彩超診斷結果 手術診斷和(或)病理診斷結果為陽性47例,陰性15例。MRI 聯合彩超診斷結果中假陰性1例,占比1.6%；真陰性14例,占比22.6%；假陽性1例,占比1.6%；真陽性46例,占比74.2%。彩超診斷結果中假陰性6例,占比9.7%；真陰性9例,占比14.5%；假陽性6例,占比9.7%；真陽性41例,占比66.1%。見表1。

表1 彩超及MRI 聯合彩超檢查結果(n,n=62)

2.2 彩超及MRI 聯合彩超的敏感度、特異度比較 MRI 聯合彩超的敏感度、特異度均高于彩超,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 彩超及MRI 聯合彩超的敏感度、特異度比較(%)

2.3 MRI 檢查聲像圖表現 ①胎盤內異常迂曲擴張的流空血管；②胎盤內信號不均勻或胎盤內低信號帶；③胎盤呈不同程度的增厚；④胎盤信號侵入子宮肌層或直接侵犯盆腔內器官；⑤胎盤與肌層的交界面毛糙；⑥ 胎盤呈“駝峰狀”改變或胎盤局部凸起。62例患者檢查至少有2 項MRI 超聲表現。見圖1。

圖1 MRI 檢查聲像圖

2.4 彩超檢查聲像圖表現 ①子宮前壁胎盤附著處漿膜層與膀胱交界處血流豐富紊亂；②子宮肌層弓狀動脈血流紊亂；③胎盤陷窩內血流呈漩渦狀,宮旁血管充盈。47例患者彩超檢查至少有2 項表現。見圖2。

圖2 彩超檢查聲像圖

3 討論

發生胎盤植入的女性,胎盤會進入到子宮肌層中,導致異常胎盤附著。發病因素較為復雜,一般發生在二胎產婦中,在孕期時對胎兒和產婦沒有較大的影 響［9］,但是在分娩時會發生大出血,如果胎盤剝離困難需要將產婦的子宮切除,較為嚴重的情況可能因此失去生命［10］。準確診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入是關鍵,使用最多的是MRI 和彩超診斷［11］。

兇險型前置胎盤伴胎盤植入產生的原因是剖宮產導致子宮內膜間質蛻膜缺陷或者缺乏,手術中切口縫合感染、錯位、愈合不良、子宮內膜炎等,再次妊娠時孕囊會經過帶有瘢痕的縫隙進入［12］。通過彩超觀察血流情況和胎盤實質,但是對于浸潤的子宮肌層深度了解會被限制［13］。這是因為：①膀胱子宮漿膜交界的位置有較多的血管；②子宮肌層和胎盤、宮頸組織之間的劃分線并不清楚,缺少蛻膜區域；③局部或者廣泛胎盤實質中有腔隙血流；④非胎盤組織中可以看到靜脈叢；⑤子宮肌層和胎盤接觸的位置發生異常的血流［14］。使用MRI 檢查,組織分辨率比較高,多平面成像,對于血流有一定的敏感度,可以及時的診斷出子宮和胎盤之間的聯系,但是這種檢查方式費用較高。彩超經濟性較強,并且操作簡單,可以反復性的操作,所以彌補了MRI 的不足［15］。

MRI 聯合彩超的敏感度、特異度均高于彩超,差異具有統計學意義(P＜0.05),說明MRI 聯合彩超對兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者進行檢查,可以及時了解疾病的具體情況,針對結果做出及時的準備。但是因為本次研究的兩樣本量比較小,還需要進一步的證實。

產前MRI 診斷在臨床中使用的時間比較短,臨床經驗也有所不足,可能是依賴于檢查者的參考標準和經驗,例如胎盤植入范圍相對較小、胎盤植入程度相對較輕、目測差距性、MRI 掃描層厚薄度不夠等會導致最終的檢測結果受到干擾。雖然MRI 和產前超聲在診斷中具有局限性,但是敏感度較高,產前超聲對于前置胎盤的類型判斷以及血管分布更加有力,MRI 對于軟組織的分辨率以及胎盤植入深度的判斷更加有優勢感,兩種方式對于后續的手術有一定的意義。所以,兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前影像學診斷主要依靠MRI 和超聲兩種方式,均具有優勢和劣勢,兩種方式不能替代。和MRI 進行對比,產前超聲價格比較低,人員培訓也比較簡單,方便在基層醫院應用和推廣。彩超和MRI 相互補充、結合、補短,可以預測兇險程度和產前診斷率,有效改善孕產婦的預后。

綜上所述,采用MRI 與彩超聯合診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入,可降低漏診率,臨床上應推廣應用。