清潔中段尿病原菌培養及藥敏試驗結果對急性腎盂腎炎患者抗菌藥物合理使用的影響分析

韓志梅

急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis,APN)主要是病原菌侵入腎盂引起腎實質及腎盂黏膜損傷的急性感染性泌尿系統疾病,可誘發腎周圍膿腫等并發癥,甚至導致感染性休克,危害極大,而合理選擇抗生素對改善疾病預后意義重大［1］。研究顯示,泌尿系統感染以革蘭陰性菌為主,臨床常規抗感染以頭孢菌素類藥物為主,而有報道指出ESBLs 陽性預示對多數抗菌藥物無效,給臨床治療增加困難［2,3］。臨床對于APN 患者中出現產ESBLs 的病原菌抗菌藥物選擇方面研究較少。本研究旨在探討APN 患者病原菌分布及耐藥性,為臨床科學選擇抗菌藥物提供參考依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2020年4月本院APN 患者185例,其中男42例,女143例；年齡31～68 歲,平均年齡(49.5±9.04)歲；本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準 ：符合APN 診斷標準：全身癥狀表現為高熱、乏力等,泌尿系統顯示有尿痛、尿急、腰痛等癥狀,腎區與肋脊點出現叩擊痛、壓痛,尿檢中尿沉渣顯示白細胞增多,尿標本細菌檢查陽性,中段尿病原菌培養＞1.0×105CFU/ml；患者知情本研究,簽署承諾書。排除標準 ：試驗前72 h 內接受抗菌藥物治療者；糖尿病等內分泌異常者；免疫功能障礙者；伴有其他感染者；認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 樣本采集與檢驗以《全國臨床檢驗操作規程》第4 版為準,收集入院48 h 內APN 患者清潔中段尿,留取前消毒尿道口(男性患者包皮過長者清洗包皮,消毒尿道口；女性患者清潔會陰部、大陰唇),中段尿一般是排尿10～20 ml 后留取中間尿液,留取后2 h 內將尿標本送檢至實驗室進行檢查。將10 μl 混勻未離心中段尿接種在哥倫比亞血瓊脂和麥康凱瓊脂培養基上,經分離培養后采用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 60 全自動微生物鑒定系統進行病原菌鑒定及藥敏試驗。篩選標準：檢出病原菌＞1.0× 105CFU/ml。藥敏試驗結果依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)的《抗菌藥物敏感性試驗執行標準》判定,質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923 等。

1.4 觀察指標 ①病原菌分布情況。②革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產及非產ESBLs 對抗菌藥物的敏感率。③革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 185例患者共檢出病原菌 116 株,其中革蘭陰性菌83 株,占比71.55%；革蘭陽性菌24 株,占比20.69%；真菌9 株,占比7.76%。見表1。

表1 病原菌分布情況(株,%)

2.2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感率 中段尿培養產ESBLs 大腸埃希菌檢出率為64.15%(34/53),產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為62.50%(10/16)。非產ESBLs 大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率較高(均＞90%),但產ESBLs 大腸埃希菌僅對亞胺培南、美羅培南敏感率較高,且對頭孢菌素類抗菌藥物基本耐藥；非產ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星完全敏感,但產ESBLs 肺炎克雷伯菌僅對亞胺培南完全敏感。見表2。

表2 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物敏感率(株,%)

2.3 革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率 屎腸球菌、糞腸球菌對替加環素、萬古霉素、利奈唑胺敏感率較高(＞90%),對四環素、氨芐西林、克林霉素、青霉素、紅霉素敏感率均較低(＜50%)。見表3。

表3 革蘭陽性菌中屎腸球菌、糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率(株,%)

3 討論

APN 主要由上行性感染、血行性感染引起,常見于尿路梗阻、尿流停滯患者,病原菌從輸尿管/腎小管侵入腎盂,再侵襲腎實質,嚴重損傷腎功能,研究證實,選取合理抗生素可改善患者預后［4,5］。

本研究185例APN 患者,檢出病原菌116 株,革蘭陰性菌占比71.55%,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主,而其中大腸埃希菌感染高達45.69%,可能與其通過尿道上行至膀胱、腎盂有關；革蘭陽性菌占比20.69%,以屎腸球菌、糞腸球菌為主。CLSI 規定產ESBLs 大腸埃希菌等病原菌無論對青霉素類、頭孢類等體外藥敏試驗是否敏感,均視為臨床無效［6］。而本研究革蘭陰性菌中產ESBLs 大腸埃希菌檢出率為64.15%、產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為62.50%,且非產ESBLs 大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率較高(＞90%),但產ESBLs 大腸埃希菌僅對亞胺培南、美羅培南敏感率較高,對頭孢菌素類抗菌藥物基本耐藥；非產ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星完全敏感,但產ESBLs 肺炎克雷伯菌僅對亞胺培南完全敏感,對其余抗菌藥物敏感率均較低,主要是產ESBLs病原菌耐藥質粒上攜帶ESBLs 酶、喹諾酮類耐藥基因、AmpCβ 內酰胺酶(AmpC 酶)等耐藥基因,具備多藥耐藥特點,因此臨床一旦確定產ESBLs 病原菌存在,應立即停用頭孢菌素類抗菌藥物等,選擇亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物,還可考慮聯合用藥提高治療效果,但需注意配伍禁忌,提高安全性［7］。本研究還發現,APN 患者革蘭陽性菌感染以屎腸球菌、糞腸球菌為主,兩者對萬古霉素、替加環素、利奈唑胺敏感率高于90%,但對氨芐西林、克林霉素、青霉素、紅霉素、四環素敏感率較低,臨床確定此類感染時應避免使用氨芐西林、青霉素、紅霉素等藥物,具體以患者病原菌感染類型與藥敏結果合理選取。

綜上所述,APN 患者病原菌感染以革蘭陰性菌居多,其中產ESBLs 菌檢出率高,藥敏試驗表明產ESBLs菌抗菌藥物敏感率降低,各病原菌感染具體用藥應以病原菌培養與藥敏試驗結果為依據選擇合適的抗菌藥物,提高用藥安全有效性。