布托啡諾聯合丙泊酚在ICU機械通氣患者中的應用分析

張歷 王明春 涂朝陽 胡杰 李丹丹

ICU 大多數患者需要使用鎮靜鎮痛劑,合理使用鎮靜鎮痛劑不僅能減輕患者軀體痛苦和心理傷害,對疾病的轉歸也至關重要。布托啡諾是較新的阿片類鎮痛藥［1,2］,在有效鎮痛的同時能減少對呼吸的抑制和胃腸道功能障礙,較臨床常用的芬太尼有明顯的優 勢［3-6］。丙泊酚是臨床常用的鎮靜劑,由于其短效、易滴定、價格合理的特點得到臨床醫師的推崇。本院從2019年10月～2020年6月使用布托啡諾聯合丙泊酚鎮靜鎮痛,同時改變鎮靜鎮痛管理模式,使用eCASH 理念,強調早期舒適化、鎮痛為先、最小化鎮靜策略,實現最大化人文關懷。臨床觀察效果顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年10月～2020年6月 收治的100例ICU 機械通氣患者為研究對象,其中男48例,女52例；年齡46～87 歲,平均年齡(55.00± 10.48)歲；重癥肺炎38例,外科術后36例,嚴重多發傷8例,心功能衰竭18例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,各50例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究符合醫學倫理學標準,經醫院倫理委員會批準,所有治療及檢查均獲得患者家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05 ；APACHE Ⅱ：急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合鎮靜、鎮痛治療指征；ICU 機械通氣時間≥24 h；年齡≥18 歲；APACHE Ⅱ≥15 分。

1.2.2 排除標準 嚴重顱腦損傷致溝通交流障礙；神經肌肉疾病或四肢活動障礙；心肺復蘇后；嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

1.3 方法 兩組均采用丙泊酚鎮靜,丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限責任公司,國藥準字 H20051842,規格：20 ml∶200 mg)。對照組采用瑞芬太尼鎮痛,注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字 H20030197,規格：1 mg/支),初始劑量0.7 μg/(kg·h)；研究組采用布托啡諾鎮痛,酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字 H20020454,規格：1 mg/ml),初始劑量10 μg/(kg·h)。目標：Richmond躁動-鎮靜評分法(RASS)評分-2～0分；重癥監護患者疼痛評估(CPOT)評分0～3 分。兩組患者均根據eCASH 理念實施非藥物干預：①有效溝通：了解患者生活習慣、性格特征、家庭狀況、人際關系等資料和患者進行溝通交流；鼓勵家屬和患者交流,通過增加探視時間增加和家屬交流的時間,允許家屬通過iPad、MP4 播放音樂、親人、朋友的聲音、圖片、視頻；②改善睡眠：保證正常的睡眠-覺醒周期,減少夜間的光照、噪聲、治療操作,定時使用鎮靜劑；③早期活動：變化體位,按摩,關節活動；脫機后24 h 可協助患者坐于床沿,逐步坐在床旁椅子上,逐步站立,步行。需注意循序漸進,確保患者安全。

1.4 觀察指標 ①臨床指標：患者機械通氣時間、ICU 住院時間、28 d 病死率；②不良事件：ICU-AW、胃腸道功能障礙、呼吸抑制；③鎮靜藥物用量：機械通氣丙泊酚使用日均劑量及總劑量。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組機械通氣時間(5.1±1.5)d、ICU 住院時間(6.2±2.4)d 均短于對照組的(7.2±2.8)、(9.4±2.6)d,28 d 病死率2.00%低于對照組的12.00%,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間、28 d 病死率比較［,n(%)］

表2 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間、28 d 病死率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組不良事件發生率比較 觀察組ICU-AW、胃腸道功能障礙、呼吸抑制發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發生率比較［n(%)］

2.3 兩組鎮靜藥物劑量比較 觀察組鎮靜藥物日均劑量及總劑量與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組鎮靜藥物劑量比較(,mg)

表4 兩組鎮靜藥物劑量比較(,mg)

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

鎮靜鎮痛劑的使用是ICU 的基礎治療之一。但也是醫源性傷害的常見原因之一［7］。過深過淺的鎮靜鎮痛都可能帶來不良后果。合理的藥物選擇,精細化的管理能夠使鎮靜鎮痛劑的副作用降到最低［8］。2016年Jean-Louis Vincent 教授提出的eCASH 理念強調以人為本,最大化人文關懷,臨床應用效果良好,得到臨床醫師的普遍認同［9］。臨床常用阿片類鎮痛藥鎮痛,目前常用的有阿片受體激動劑、阿片受體激動-拮抗劑、部分激動劑和拮抗劑［10］。選擇合適的劑型能改善患者的鎮靜效果,減少不良反應發生。瑞芬太尼是臨床常用的鎮痛藥,隨著應用逐漸廣泛,其相關的不良反應也顯露出來。特別對呼吸的抑制,胃腸功能的影響等更為突出,嚴重影響了患者的預后［11,12］。而布托啡諾是較新的阿片類鎮痛藥,主要作用κ 受體,對δ 受體作用不明顯,對μ 受體具有激動拮抗的雙重作用,對κ受體、δ 受體、μ 受體作用強度為25∶4∶1。在鎮痛的同時減少呼吸抑制等副作用。本研究觀察組呼吸抑制、胃腸道功能障礙等發生率明顯低于對照組。由于布托啡諾呼吸抑制作用較小,對機械通氣的患者能夠較早降低呼吸支持條件、較早過渡到輔助通氣模式［如持續正壓通氣(CPAP)］,能夠減少ICU-AW 的發生率。ICU-AW 是ICU 較常見的并發癥,文獻報道超過10%的ICU 患者發生ICU-AW,而ICU-AW 可導致機械通氣和住院時間延長,死亡率增加。而胃腸道功能障礙也是鎮痛藥的常見副作用,嚴重會引起腸道菌群移位,并發多器官功能障礙綜合征(MODS)。會影響患者的預后(胃腸道功能障礙是MODS 的發動機)本研究觀察組由于采用新型鎮痛劑、合理使用鎮靜劑,同時強調早期肢體功能鍛煉,ICU-AW 發生率明顯降低、機械通氣時間、住院時間明顯降低,死亡率明顯降低。

需注意的是,選擇合適的鎮痛劑只是合理使用鎮靜鎮痛理念的一部分。鎮靜劑的使用影響鎮痛劑的劑量和預期效果。為了達到理想的鎮靜鎮痛效果,除了藥物因素外,一些非藥物干預、人文關懷等也起到很重要的作用［13-16］。臨床需注意的是患者不適躁動有很多原因,除了疼痛、緊張外,體位不合適、機械通氣模式不合適、胃腸道功能障礙、尿潴留以及漏針、尿布打濕以及環境吵雜、燈光照射等也是較常見的原 因［8］。因此精細化管理,注重每一個細節(有時患者僅僅是因為口渴,束縛太緊等原因)能明顯減少鎮靜鎮痛劑的用量。引起躁動還有一個重要原因,缺乏和外界的交流溝通,特別是和親人朋友的溝通。本實驗除了加強醫患溝通外,強調患者與家屬和朋友的溝通。增加探視時間,實施彈性探視,個別患者可24 h 家屬陪伴。允許患者或家屬使用電子設備如iPad/MP4,播放音樂、視頻,特別是家屬朋友的慰問和祝福及親人的日常活動。當然這些在單間病房較好實施。單間病房還有個優勢,減少外界干擾,對實施恢復睡眠覺醒周期提供環境條件,同時有利于家屬協助早期活動。早期活動可刺激神經系統、降低煩躁、譫妄及ICU-AW［11］。當然必須加強對家屬進行院感知識和安全意識的培訓和 管理。

綜上所述,布托啡諾臨床應用效果較好,相較瑞芬太尼顯示較大的優勢,可減少呼吸抑制、胃腸道功能障礙等副作用。但鎮靜鎮痛藥物都有一定的副作用,最大限度地減少鎮靜鎮痛藥物的使用是臨床醫師時刻考量的問題,結合eCASH 理念臨床應用效果顯著,值得推廣。