應用前段光學相干斷層掃描儀觀察單純翼狀胬肉患者與合并2型糖尿病的翼狀胬肉患者術后創面愈合的臨床研究

鄭東興 羅曉芳 周秀芬 孫泳譽 雷帥臣

翼狀胬肉為常見眼科病癥,通常認為是一種受外界刺激所引起的慢性炎癥性病變,是位于瞼裂部球結膜及角膜上的贅生組織,其侵犯角膜后不斷增大,最終可覆蓋瞳孔區域,從而對患者視力造成干擾［1］。當前治療翼狀胬肉多通過手術方式進行,手術方式多采用翼狀胬肉伴角膜干細胞移植術,其雖然療效顯著,但也未能完成解決術后復發,以及其存在對眼表微環境的改變,因此在術后對患者結膜植片及淚膜功能進行觀察,了解患者病情變化,是防止術后并發癥的有效手段［2］。AS-OCT 為一種利用光學原理進行診斷成像的設備,可提供清晰的眼前段結構圖像,常用于青光眼、視網膜病的術后觀察之中,但運用于翼狀胬肉術后觀察的研究相對較少［3］。本研究將探討AS-OCT 運用于翼狀胬肉患者術后觀察的效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月～2021年3月于本院接受治療的 60例翼狀胬肉患者,根據病情分為單純組(單純翼狀胬肉患者)與合并組(合并2 型糖尿病的翼狀胬肉患者),各30例。單純組男17例,女13例；年齡27～67 歲,平均年齡(43.57±7.81)歲；均發生于鼻側。合并組男16例,女14例；年齡25～66 歲,平均年齡(45.21±7.51)歲；均發生于鼻側。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《臨床診療指南-眼科學分冊》［4］中有關翼狀胬肉的診斷標準：眼部有異物感、散光、視力下降、存在眼球運動障礙,經檢查發現瞼裂區結膜增生、肥厚,其下纖維血管入侵角膜,均為鼻側翼狀胬肉且頭部越過角鞏緣覆蓋角膜＞2 mm,結膜充血；②合并2 型糖尿病患者術前及術后隨訪期間血糖控制良好(空腹血糖≤8.3 mmol/L)；③全程配合研究；④均為首次接受翼狀胬肉切除術治療；⑤知情并簽署同意書。排除標準：①合并有眼部感染性疾病、過敏性結膜炎等可能引起干眼的癥狀；②合并有青光眼、高眼壓等其他眼部疾病；③存在藥物過敏史；④存在眼部外傷病史的患者。

1.3 方法 翼狀胬肉伴角膜干細胞移植術：使用利多卡因(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H31021073)于結膜下及翼狀胬肉部分進行浸潤麻醉,使用齒鑷夾持翼狀胬肉頭部,于胬肉頭部邊緣外0.5 mm 處對淺層角膜進行剝離,剝離及撕除角膜上皮層及浸潤胬肉頭部直至角膜緣處,鈍性分離胬肉頭部、頸部及體部胬肉,分離胬肉體部結膜下增生結締組織,剪除頭部、頸部及體部胬肉及結膜下增生組織,隨后于上方角鞏緣處取矩形帶角膜緣干細胞結膜瓣,將其覆蓋于暴露的鞏膜之上,角膜緣對角膜緣對位縫合,縫線穿過淺層鞏膜固定于鞏膜暴露區。術后使用妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20020496)涂眼包扎,術后2 d 使用妥布霉素地塞米松滴眼液(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20020497)滴眼1～2 滴/次,4～6 次/d,根據患者結膜恢復情況于術后7～10 d 拆線。

AC-OCT 檢查：所有患者于術后1周、2周、1個月及3個月分別進行AS-OCT 檢查,使用AS-OCT 掃描儀的增強高清角膜掃描程序對患者的鼻側結膜植片厚度進行檢查,檢查范圍為距鞏膜突1、2、3 mm 處。紅外激光波長設定為1310 nm,頻率設定為200 Hz,掃描深度設定為3～5 mm,分辨率為10 μm。讓患者處在自然光線房間內,坐于掃描儀前進行掃描,患者下頜需置于頜托之上,雙眼固視鏡頭,待系統完成掃描。

1.4 觀察指標及判定標準 ①觀察兩組患者結膜植片厚度變化,分別于術后1周、2周、1個月及3個月距鞏膜突1、2、3 mm 處用AS-OCT 測量患者的鼻側結膜植片厚度,取3 處測量點的平均值作對比。②觀察兩組患者術前、術后1個月及3個月的淚膜功能指標,進行淚液分泌試驗,試驗方法遵循Schirmner 氏淚液試驗：讓患者背光而坐,避免因光線刺激引起反射性淚液分泌增加,將標準濾紙條一段5 mm 處折疊成直角,將折疊端放置于患者下眼瞼內側1/3 處結膜囊內,另一端則垂掛于瞼外,讓患者輕閉雙眼稍微向上方注釋,可隨意瞬目,5 min 后輕拉下瞼取出濾紙條,再等待2 min觀察濾紙濕潤長度,觀察兩組患者淚液分泌試驗平均值。使用角膜染色評分觀察角膜炎癥及浸潤情況,使用2%熒光素融合于溶液之中,將其滴于結膜囊內,將角膜分為4個象限,單個象限滿分為3分,總分為12分,

分數越高則角膜炎癥及浸潤情況越嚴重。淚膜破裂時間為患者眨眼后始終保持睜眼狀態,至淚膜表現出第一個干燥斑的時間間隔,正常淚膜破裂時間≥10 s,若＜10 s 則意味著淚膜不穩定,時間越短提示結膜杯狀細胞受損越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結膜植片厚度變化對比 術后1周、2周、1個月及3個月,單純組患者的結膜植片厚度均低于合并組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1,圖1。

圖1 兩組術后結膜植片厚度變化

表1 兩組結膜植片厚度變化對比(,μm)

表1 兩組結膜植片厚度變化對比(,μm)

注：與合并組對比,aP＜0.05

2.2 兩組圍術期淚膜功能指標對比 術前,兩組淚液分泌試驗平均值、角膜染色評分、淚膜破裂時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3個月,單純組淚液分泌試驗平均值高于合并組,角膜染色評分低于合并組,淚膜破裂時間長于合并組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2,表3,表4。

表2 兩組圍術期淚液分泌試驗平均值對比(,mm)

表2 兩組圍術期淚液分泌試驗平均值對比(,mm)

注：與合并組對比,aP＜0.05

表3 兩組圍術期角膜染色評分對比(,分)

表3 兩組圍術期角膜染色評分對比(,分)

注：與合并組對比,aP＜0.05

表4 兩組圍術期淚膜破裂時間對比(,s)

表4 兩組圍術期淚膜破裂時間對比(,s)

注：與合并組對比,aP＜0.05

3 討論

翼狀胬肉為常見眼科病癥,其病因與患者自身遺傳因素、營養不足、淚膜異常、淚液分泌不足引起角膜或結膜局部干燥造成的局部組織增生有關,外界因素如眼部長期受風沙、花粉、煙塵等刺激也可能引起角膜緣部結膜血管或結膜上皮組織發生非感染性慢性炎癥,最終形成翼狀胬肉［5-7］。AS-OCT 為利用光學原理成像的設備之一,是根據眼組織結果的不同光學散射性,使用光干涉進行二維顯像及定量分析的方法,可提供其他設備所缺少的視網膜動態信息及完整的視網膜剖視圖,具有非接觸性、高分辨率、可重復性高、圖像獲取速度快等特征［8-10］。AS-OCT 不僅不會對患者身體造成任何損害,且操作簡單,可用于角膜、晶狀體等眼前節結構的生物測量中,其于手術前后進行動態觀察及實時成像。在翼狀胬肉的治療中,AS-OCT 可通過提供較為完整的圖像以觀察患者的結膜植片厚度變化,為后續的恢復治療奠定基礎［11］。

在本研究中,術后1周、2周、1個月及3個月,單純組患者的結膜植片厚度均低于合并組,差異有統計學意義(P＜0.05)。這意味著相比于單純翼狀胬肉患者而言,合并糖尿病的翼狀胬肉患者于術后的結膜植片水腫情況更為嚴重。傷口愈合有很復雜的機制,正常的傷口愈合過程可分為凝血期、炎癥期、增生期、修復期。研究顯示已超過100個已知的生理因素和糖尿病傷口愈合不良有關,很多生長因子參與其中,在 2 型糖尿病患者身上,這些因子的表達水平和表達時程與正常患者有較大的差異。糖尿病患者的微血管異常導致創面周圍的血流量減少,這也不利于傷口的愈合。結膜植片水腫的原因多為炎癥反應,2 型糖尿病患者體內炎性因子相比普通人群而言濃度偏高,在實施翼狀胬肉切除術后也可能因炎性因子濃度偏高引起炎癥反應,加重結膜植片水腫程度,導致結膜植片厚度較單純翼狀胬肉患者更厚。其次,眼表的傷口愈合跟淚膜有很大的關系,淚膜與角膜、結膜相互影響,淚膜的穩定與否關系著整個眼表微環境的是否良好,是否有利于傷口愈合。而很多研究都發現2 型糖尿病可以影響淚膜的各個方面,包括淚液成分及眼表滲透壓等,其會進一步減少基礎淚液分泌,降低角膜知覺,破壞淚膜的穩定性,影響了翼狀胬肉術后的創面愈合。本研究顯示術后1、3個月,單純組淚液分泌試驗平均值高于合并組,角膜染色評分低于合并組,淚膜破裂時間長于合并組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。這表明合并2 型糖尿病的翼狀胬肉患者手術后其淚膜功能較單純組更加難以恢復,與AS-OCT 所測量的結膜植片厚度變化相吻合。

綜上所述,AS-OCT 能很好的觀察翼狀胬肉術后結膜植片的厚度變化,合并有2 型糖尿病的翼狀胬肉患者相比單純翼狀胬肉患者而言術后創面恢復更慢,淚膜受損更為嚴重。