顳肌外和顳肌下鈦網修補術治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者的效果對比

于林

顱腦創傷或腦出血手術后,部分患者遺留顱骨缺損而出現不適癥狀,例如大氣壓對顱內壓的影響,以及缺損部位腦組織腦血流速降低,導致患者出現頭暈、頭痛,甚至因頭皮塌陷出現智力及行走障礙即頭皮塌陷綜合征［1］,當缺損面積＞3 cm×3 cm 時建議進行后期處置［2］,顱骨缺損修補術是神經外科的常用治療方法,及時的修補可阻滯大氣壓對顱內壓的影響,維持顱內壓穩定,改善缺損部位腦組織腦血流［3］,但術后常出現修補材料外露、松移及切口感染等不良癥狀,且對于修補材料置于顳肌外還是顳肌下,專家們意見不一［4］。為保證塑性良好性,降低術后不良事件發生率,本研究將本院行去骨瓣減壓術后顱骨缺損的患者按照鈦網置入部位進行分組分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院2017年5月～2019年5月 行鈦網修補術的49例去骨瓣減壓術后顱腦損傷患者的臨床資料,其中男27例,女22例；年齡24～65 歲,平均年齡(43.6±7.2)歲；患者均為去骨瓣減壓術后有不同程度的顱骨缺損,平均缺損面積(133.4±22.6)cm2,缺損時間3～10個月,患者均符合行鈦網修補術顱骨缺損的手術指征［5］,依照手術方法不同法分為顳肌外鈦網修補組(28例)和顳肌下鈦網修補組(21例)。顳肌外鈦網修補組中男15例,女13例；年齡25～65 歲,平均年齡(44.7±6.8)歲；平均缺損面積(135.3±20.3)cm2；顳肌下鈦網修補組中男12例,女9例；年齡24～65 歲,平均年齡(42.5±7.6)歲；平均缺損面積(131.5±24.9)cm2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。排除標準：合并顱內占位病變、顱內感染者；外傷性癲癇病史者以及顱骨缺損外導致運動功能障礙者。

1.2 治療方法 顳肌外修補組：常規麻醉消毒,沿原手術切口形成皮瓣,鈍性分離顳肌外、帽狀腱膜下間隙,顯露骨窗上、前、后邊緣,不顯露顳肌覆蓋部分,將缺損中央的硬腦膜固定與鈦網網孔上,將鈦網固定于骨窗,鈦網下緣緊貼顳肌表面。術畢逐層縫合,加壓包扎,術后常規置引流管,48 h 可拔引流管。

顳肌下修補組：麻醉、消毒、分離步驟同顳肌外修補組,另分離顳肌至下頜骨,置網于分離的顳肌下,將顳肌固定于鈦網上,術畢逐層縫合,加壓包扎,術后常規置引流管,48 h 可拔引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術指標,術后1年并發癥發生情況和美觀度,手術前后NIHSS、GOS 評分。采用NIHSS 評價患者的神經功能,分數越低表明神經功能越好。采用GOS 評價患者的預后情況,分數越高表明預后越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 顳肌外修補組手術時間(83.15±16.67)min、術后腫脹時間(5.27±0.59)h 均短于顳肌下修補組的(104.52±27.38)min、(6.44±0.62)h,術中出血量(182.39±75.52)ml 少于顳肌下修補組的(230.22±65.84)ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組鈦釘數量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較 ()

表1 兩組手術指標比較 ()

注：與顳肌下修補組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術前后NIHSS、GOS 評分比較 術前,兩組患者NIHSS、GOS 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1年,兩組患者NIHSS 評分較治療前明顯降低,GOS 評分較治療前明顯升高,且顳肌下修補組患者NIHSS 評分(14.45±4.12)分低于顳肌外修補組的(18.09±4.94)分,GOS 評分(3.45±0.52)分高于顳肌外修補組的(3.07±0.49)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后NIHSS、GOS 評分比較(,分)

表2 兩組手術前后NIHSS、GOS 評分比較(,分)

注：與顳肌下修補組比較,aP＜0.05；與本組術前比較,bP＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況和美觀度比較 顳肌外修補組患者術后1年出現2例(7.1%)切口感染、2例(7.1%)顱內血腫、3例(10.7%)咀嚼受限、2例(7.1%)面癱、2例(7.1%)鈦網松動、1例(3.6%)皮下積液,并發癥發生率為42.9%；且有23例(82.1%)出現不對稱,主要為顳窩凹陷。顳肌下修補組術后1年出現1例(4.8%)鈦網松動、1例(4.8%)咀嚼受限、1例(4.8%)皮下積液,并發癥發生率14.3%；且有11例(52.4%)出現不對稱。顳肌下修補組術后1年并發癥發生率14.3%和不對稱發生率52.4%均低于顳肌外修補組的42.9%、82.1%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

去骨瓣減壓術是有效預防顱內壓持續升高進而導致嚴重顱腦損傷的治療方法,但術后患者常因為顱骨缺損而出現不適癥狀,有的患者因顱骨缺損產生不安全的心理負擔［6］,有效修補顱骨缺損,為腦組織提供穩定內環境和可靠支撐對改善患者預后具有重要意義［7］。隨著生活水平的提高,患者的要求已經不僅僅停留在解剖上恢復顱腔完整性,也對術后的美觀度提出了更高要求,更從心理上給予患者足夠的支撐。

顱骨缺損修補術已經成為去骨瓣減壓術后顱骨缺損的主要治療手段,術中常選擇強度大、質量輕、生物相容性和抗磁性俱佳的鈦網作為修補材料［8］,但鈦網置于顳肌外還是顳肌下在專家意見中仍存在分歧。顳肌外手術不易達到顳部正常的生理弧線,患側顳部無肌肉,易出現術后不對稱,尤其是顳窩部的凹陷［9］,影響術后美觀,術中無法充分顯露下方的骨窗邊緣,將鈦板固定于顳肌外,鈦網固定不夠牢靠,顳肌筋膜被剝離易出現下移,影響張力支撐,出現皮膚松弛隆起［10］,表面皮膚供血受鈦網壓迫和破壞,使頭皮吸收變薄,甚至會出現鈦網外露等,受外力擠壓時極易發生頭皮破損情況,也對美觀產生嚴重不良影響；顳肌下修補術能達到顱骨的解剖修復,鈦網與顱骨緊密貼合,固定更加牢固,對顳肌影響較小,不影響血供,位置較深減少鈦網外露的機會,不易出現螺絲松動,術后美觀度較好,但創傷較大,剝離顳肌時可造成硬膜和腦組織的損傷,分離顳肌下時很難保障腦膜完整性,可導致后期出現皮下積液、顱內血腫、顳肌萎縮、功能受限等并發癥。

在本研究中,使用顳肌外鈦網修補術的患者,手術時間和術后腫脹時間明顯短于顳肌下鈦網修補術的患者,術中出血量少,但GOS 評分和NIHSS 評分均劣于顳肌下鈦網修補術的患者,并發癥發生率較高,美觀度不足,本研究隨診時間為1年,未對遠期并發癥進行跟蹤隨診。有學者研究表明,顳肌外修補法遠期癲癇發生率高于顳肌下修補法。值得注意的是,術中應嚴格無菌操作,分離顳肌顯露顱底骨窗緣時,術者應充分游離鈦網放置空間,術中操作輕柔,避免損傷硬腦膜,置入鈦網時,與骨窗盡量吻合,使固定牢靠,鈦釘固定時,要垂直旋入顱骨,盡可能與顱骨表面平復,盡量減少創面暴露時間和手術操作時間。

綜上所述,顳肌外鈦網修補術操作簡單,術中對組織損傷小,但顳肌下鈦網修補術患者GOS 評分和NIHSS 評分改善更高,1年內并發癥發生率低,美觀度好,在治療去骨瓣減壓術后顱骨缺損中更具優勢。