微創附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連的臨床療效分析

苗鵬

下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連是常見情況之一,作為下肢長骨骨折的有效治療方式之一,髓內釘固定術在臨床上應用廣泛,但是下肢長骨骨折髓內釘固定術治療之后可出現肥大性骨不連,如何預防下肢長骨骨折髓內釘固定術之后肥大性骨不連的發生仍然是臨床上研究的重要課題之一。目前,對于下肢長骨骨折髓內釘固定術之后出現肥大性骨不連的治療中,微創附加鋼板逐漸成為其治療的新方法［1-3］。本研究選擇84例下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連患者,分析了微創附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年2月本院收治的84例下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連患者,隨機分為傳統手術治療組及微創附加鋼板手術組,各42例。微創附加鋼板手術組,年齡21～ 72 歲,平均年齡(36.79±11.74)歲；肥大性骨不連位置：左側25例,右側17例；骨折類型：股骨骨折28例,脛骨骨折14例。原始骨折國際內固定研究協會(AO/ASIF)分型：A型15例,B型24例,C型3例；髓內釘固定手術到本次手術時間6～24個月,平均時間(12.71±5.21)個月；男28例,女14例；體重最低50kg,最高83kg,平均體重(69.46±6.48)kg。傳統手術治療組,年齡21～73 歲,平均年齡(36.97±12.01)歲；肥大性骨不連位置：左側24例,右側18例；骨折類型：股骨骨折29例,脛骨骨折13例；AO/ASIF 分型：A 型15例,B 型23例,C 型4例；髓內釘固定手術到本次手術時間 6～24個月,平均時間(12.77±5.21)個月；男29例,女13例；體重最低51 kg,最高 83 kg,平均體重(69.21±6.07)kg。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 傳統手術治療組選擇傳統手術治療。給予患者硬膜外阻滯麻醉,患者取仰臥位。從原來的手術切口處切開,將原有的髓內釘取出,之后將有彈性的導針放入,再在導針的引導下插入直徑比原髓內釘直徑大1～2 mm 的新的髓內釘,使用2 枚螺釘鎖定骨不連處的近端,使用3 枚螺釘鎖定骨不連處的遠端。在傷口處放置引流管。微創附加鋼板手術組選擇微創附加鋼板手術。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或者實施全身麻醉,在止血帶止血下開展手術,在肢體遠端外側或者內側,避開血管神經,在擬定鋼板插入的位置做2 cm縱切口,逐層實施組織分離直至骨骼,并向近端骨膜下用骨膜玻璃器剝離,在鋼板放置位置給予骨刀或者骨膜玻璃器將增生骨痂剝離,用合適長度鎖定鋼板,其遠端螺釘孔給予套筒安裝,并從遠側切口給予鋼板插入,并在體外用另一個鎖定鋼板明確近端螺釘孔的部位,在近端做一個較小的切口,將軟組織分離之后在螺釘孔給予另一個套筒置入,并將鋼板置于患者的長骨髓腔偏心部位,促使釘道靠著髓內釘旁邊穿過,在套筒內進行鉆孔,為避免鉆頭斷裂,用3 mm 直徑克氏針進行鉆孔,在攻絲之后用皮質鎖定螺釘軸心位進行固定,用普通皮質螺釘對雙皮質層進行加壓孔的固定,在遠端和近端分別給予3 枚螺釘擰入進行固定。在手術之后的第3 天開始指導患者進行主動活動鍛煉,并在術后 6周扶拐進行下地逐漸負重的鍛煉,在患者X 線顯示連續性骨痂形成的情況下進行完全負重訓練。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間；治療前后患者數字量表疼痛評分(0～10 分,分值越低疼痛程度越輕)和Schatzker-Lambert 股骨遠端骨折功能評分(總分100 分,分值越高越好)、踝關節活動度和健側的差值、Kaikkonen 踝關節損傷功能評分(總分100 分,分值越高越好)；并發癥(感染、神經血管損傷)發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節活動度和健側的差值及各項相關評分比較 治療前,兩組數字量表疼痛評分、Schatzker-Lambert 股骨遠端骨折功能評分、踝關節活動度和健側的差值、Kaikkonen 踝關節損傷功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,微創附加鋼板手術組數字量表疼痛評分、Schatzker-Lambert 股骨遠端骨折功能評分、踝關節活動度和健側的差值、Kaikkonen 踝關節損傷功能評分均優于傳統手術治療組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組踝關節活動度和健側的差值及各項相關評分比較()

表1 兩組踝關節活動度和健側的差值及各項相關評分比較()

注：與傳統手術治療組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較 微創附加鋼板手術組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間優于傳統手術治療組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較()

表2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較()

注：與傳統手術治療組比較,aP＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況比較 微創附加鋼板手術組發生1例感染,傳統手術治療組發生3例感染、4例神經血管損傷。微創附加鋼板手術組并發癥發生率2.38%低于傳統手術治療組的16.67%,差異有統計學意義(χ2=4.974,P＜0.05)。

3 討論

下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連的手術治療應盡量減少創傷并維持骨折部位的血液循環。同時,內固定加強,促進骨折的解剖復位和骨折端的穩定性,減少骨板和骨膜的摩擦。微創附加鋼板手術可以避免骨折部位直接暴露,可維持骨折部位穩定性,創傷輕,并發癥少,可盡快進行早期功能鍛煉,有助于恢復關節功能［4,5］。長骨骨折伴髓內釘治療后肥大性骨不連的原因是內固定的穩定性。影響穩定性的主要原因是骨折端的活動水平,即抗旋轉和剪切穩定性差。骨折端的血液循環良好,有成骨潛能和新骨形成,但新修復的組織不能抵抗旋轉和剪切應力,經常斷裂或吸收,并且不能形成連續的骨贅和斷端橋連接。抗旋轉和抗剪切穩定性差的原因是髓內釘太薄,遠端鎖釘數量太少或鎖定不可靠,髓腔側面相對較寬［4,5］。在髓腔的較大側上以及鎖定螺釘和髓內釘之間的髓腔和髓內釘之間總是存在間隙,連接不是鎖定和強制性的,因此髓腔較大側的骨折端始終在水平面上具有一定程度的活動,即有輕微的旋轉和剪切活動,這種外力不利于骨折愈合。其次,過早的負重功能活動和不適當的功能鍛煉往往會導致骨折端之間的旋轉應力和剪切應力,這些應力不利于骨折愈合,導致愈傷組織的早期骨折和吸收。對于水平面活動過度引起的肥大性骨不連,保留髓內釘治療和改良運動方法不會增加抗旋轉和剪切穩定性,因此常無效。微創附加鋼板治療的可行性和效果：肥大性骨不連只需要附加的鋼板,無需骨移植,以克服內固定不穩定性不足的缺陷,為微創治療提供了可能;微創經皮鋼板內固定治療長骨骨折已在臨床上進行了多年,是一項比較成熟的技術。微創附加鋼板的切口避免了神經和血管,其技術安全,簡單可行。

綜上所述,下肢長骨骨折髓內釘固定術后肥大性骨不連患者實施微創附加鋼板手術可獲得較好效果,可有效改善患者的病情,改善踝關節活動度和踝關節功能,減輕疼痛和減少出血,減少并發癥的發生,加速骨折的愈合。