快速康復外科理念在老年急性膽囊炎手術患者中的應用

丁莉莉

（河南省淮濱縣人民醫(yī)院ICU 淮濱464400）

急性膽囊炎（AC）是由于膽囊管阻塞、細菌感染引起，患者表現(xiàn)為右上腹絞痛，伴明顯觸痛，腹肌強直，且多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石，手術治療是有效且較為徹底的治療方式，臨床多選擇創(chuàng)傷小的腹腔鏡手術。但因老年患者身體素質(zhì)降低，手術耐受性較差，積極探尋縮短老年患者康復進程的干預方式，對促進患者恢復意義重大[1～2]。快速康復外科（FTS）理念指利用循證醫(yī)學概念對圍術期患者干預措施進行優(yōu)化處理，以加速患者恢復[3]。本研究探討FTS 理念在老年AC 手術患者中的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年6 月～2019 年11 月我院收治的老年AC 手術患者106 例，將2017年6 月～2018 年8 月接受常規(guī)圍術期管理干預的52 例為常規(guī)組，將 2018 年 9 月 ～2019 年 11 月在常規(guī)組基礎上接受FTS 理念干預的54 例為FTS 組。FTS 組男 31 例，女 23 例；年齡 60～78 歲，平均（68.91±4.41）歲；合并高血壓 21 例，糖尿病 18 例。常規(guī)組男30 例，女22 例；年齡61～79 歲，平均（69.75±4.34）歲；合并高血壓 22 例，糖尿病 17 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)臨床癥狀、CT、十二指腸鏡檢查確診為AC，有手術治療指征，予以腹腔鏡膽囊切除術治療；年齡＞60 歲；臨床資料完整。（2）排除標準：認知功能障礙者；既往有腹部手術史者；患者要求保留膽囊者；合并嚴重心肺等功能不全及凝血功能障礙者。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)圍術期管理干預。術前告知患者手術方式，進行健康宣教與術前準備，術前8～12 h 禁食禁飲，清潔灌腸，常規(guī)留置胃管、尿管；術后常規(guī)遵醫(yī)囑用止痛藥，嚴格禁食禁飲，告知患者肛門排氣后方可進水進食，術后24～48 h 拔除引流管，下床活動等。

1.3.2 FTS 組 在常規(guī)組基礎上予以FTS 理念干預。（1）成立專業(yè)小組：組員由專科醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員組成，對組內(nèi)人員進行統(tǒng)一培訓，主要是AC 專科知識、圍術期干預、FTS 理念與實施、鎮(zhèn)痛方式、藥物適應證及禁忌證、疼痛評估方法等，疼痛管理方案由麻醉師指導，病房醫(yī)師、護理人員協(xié)作實施。（2）術前干預：利用多媒體技術向老年患者講解手術方法、注意事項，表明疼痛管理重要性，講解疼痛管理實施過程，并對過度憂慮手術的患者予以心理疏導；術前6 h 禁食，術前3 h 禁飲，術前4 h 予以服用500 ml 的10%葡萄糖溶液（合并糖尿病者改用木糖醇），取消灌腸與導尿；術前在膽囊體表位置外貼芬太尼透皮貼，切皮前予以帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛。（3）術中干預：術中進行保溫干預，可以使用加熱毯維持術中正常體溫，靜脈輸注液加熱至40℃，腹腔沖洗液保持在40℃左右，控制術中輸入液體量5～10 ml/kg，并于術畢前30 min 予以切口處長效羅哌卡因浸潤麻醉。（4）術后相關干預：術后提供48 h 硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛干預，若局部鎮(zhèn)痛不佳，視覺模擬評分法（VAS）評分≥4 分，遵醫(yī)囑予以靜脈注射曲馬多等阿片類藥物鎮(zhèn)痛；術后當天可輸注液體量1.5～2.0 L，術后第1 天根據(jù)進食情況減少補液量，術后24 h 停止補液，于術后4～6 h開始飲水，5 ml/h，并逐漸增加飲水量，在術后24 h進食流質(zhì)清淡食物，3 d 內(nèi)過渡到半流質(zhì)飲食，逐步恢復至正常飲食；護理人員指導患者通過注意力轉(zhuǎn)移法、聽舒緩音樂法等緩解術后疼痛；鼓勵患者早期活動，于術后6 h 指導患者四肢活動，10 min/次，每2 小時翻身1 次，術后24 h 在護理人員陪同下積極下床活動，并指導患者進行康復鍛煉。

1.4 觀察指標 （1）疼痛，VAS 評分評估兩組術前、術后疼痛程度，0～10 分，疼痛程度隨分值降低而減輕。（2）康復進程，術后排氣時間、傷口愈合時間、術后下床時間。（3）并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、感染、慢性疼痛。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 VAS 評分對比 術后 6 h、12 h、24 h、48 h，F(xiàn)TS 組 VAS 評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

表1 兩組VAS 評分對比（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h FTS 組常規(guī)組54 52 t P 6.83±1.51 6.64±1.35 0.682 0.497 3.71±0.90*4.75±1.02*5.513＜0.001 3.12±0.87*4.21±0.98*6.061＜0.001 2.89±0.71*3.66±0.95*4.739＜0.001 2.48±0.68*3.10±0.89*4.039＜0.001

2.2 兩組康復進程對比 FTS 組術后排氣時間、傷口愈合時間、術后下床時間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組康復進程對比（d，）

表2 兩組康復進程對比（d，）

組別 n 術后排氣時間 術后下床時間 傷口愈合時間FTS 組常規(guī)組54 52 t P 1.29±0.60 2.21±0.78 6.822＜0.001 1.08±0.52 2.01±0.64 8.225＜0.001 3.35±1.02 4.41±1.54 4.193＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 FTS 組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于常規(guī)組的28.85%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術治療老年AC 患者，雖可減輕手術對機體損害，但老年AC 患者圍術期疼痛及術后恢復仍是臨床亟待解決的重點問題。但常規(guī)圍術期管理受傳統(tǒng)護理觀念影響，多注重基本護理操作，在AC 手術患者中應用稍有不足[4]。近年來發(fā)展成熟的FTS 理念干預，通過優(yōu)化圍術期管理、外科學、護理學技術，可為患者提供較常規(guī)管理更加快速化、科學化、系統(tǒng)化的干預措施，促進患者康復[5～6]。

常規(guī)護理患者術前需要較長時間禁食禁飲，加之腸道準備，易導致內(nèi)環(huán)境失衡，加重機體應激反應。而FTS 理念不提倡長時間禁食禁飲，且取消術前灌腸，術后不留置胃管，鼓勵患者早期進食，不僅可促進消化功能恢復，還可防止腸黏膜萎縮，避免腸道菌群紊亂造成腸源性感染；在術后盡量減少液體輸入，適量補液，鼓勵經(jīng)口進食，早期下床活動，從而促進消化功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者恢復。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 組術后排氣時間、傷口愈合時間、術后下床時間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，說明FTS 理念干預應用于老年AC 手術患者，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短康復進程。此外，圍術期疼痛可嚴重影響老年患者手術進程與術后恢復進程，如何有效控制疼痛對患者術后恢復有重要意義。本研究對FTS 組圍術期各個疼痛管理環(huán)節(jié)予以優(yōu)化，在專業(yè)小組共同商討下實施，為患者提供科學的管理措施，如術前縮短禁食時間、口服葡萄糖溶液、進行超前鎮(zhèn)痛等，可有效降低患者內(nèi)分泌應激，利于術后胃腸恢復，降低術后鎮(zhèn)痛藥物用量，且術中麻醉采用多模式方案，麻醉效果顯著，綜合作用下可有效緩解患者疼痛，故本研究中，F(xiàn)TS 組術后6 h、12 h、24 h、48 h VAS 評分均低于常規(guī)組，提示FTS 理念干預疼痛管理，效果更佳。

綜上所述，F(xiàn)TS 理念應用于老年AC 手術患者，能減輕患者術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，進而縮短康復時間，促進患者恢復。