結核丸聯合抗結核藥物治療反復難治性結核病的臨床療效觀察?

何 瓊，高曉東△，李曉琴，黃海濤，李江紅，滿世軍，高佩媛，趙天瑩

1 甘肅省疾病預防控制中心,甘肅 蘭州 730000；2 武威涼州區傳染病醫院；3 天水市傳染病醫院；4 天水市疾病預防控制中心；5 武威市疾病預防控制中心

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，是我國重點控制的重大疾病之一，也是全世界共同關注的公共衛生及社會問題［1］。抗結核化療藥物在治療中容易出現耐多藥菌和毒副反應，是國內外醫學界共同面臨的難題［2-3］。中醫藥在緩解抗結核藥的毒副作用、提高機體免疫力、減毒增效、迅速改善肺結核病癥狀、提高療效等方面具有明顯成效。目前研究發現，中藥只能抑制結核菌生長［4］，沒有殺菌作用，故采用中西醫結合的方法治療肺結核，有助于解決單純應用抗結核藥所產生的毒副作用，且能明顯改善單純運用西藥短期療效不突出、起效慢、痰菌陰轉率低的情況［5-7］。結核病屬于中醫“肺癆”的范疇。甘肅省名老中醫董靜庵教授歷經50 余年臨床經驗篩選處方，遵循《醫學正傳·勞極》確立的“殺蟲”“補虛”兩大治癆原則，立意“補虛培元”以固本、“治癆殺蟲”以祛邪，自創結核丸，其主要成分為龜甲（醋制）、百部（蜜炙）、生地黃、熟地黃、阿膠、鱉甲（醋制）、北沙參、白及、牡蠣、川貝母、熟大黃、蜂蠟等16 味藥物，可滋陰降火，補肺止嗽，臨床用于治療陰虛火旺引起的潮熱盜汗，咳痰咳血，胸脅悶痛，骨蒸癆嗽、肺結核、骨結核等。本研究采用結核丸聯合化療治療反復難治性肺結核101 例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年3 月至12 月在武威涼州區傳染病醫院和天水市傳染病醫院確診的復治涂陽肺結核患者202 例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組101 人。觀察組中男60 例，女41例；年齡17～75 歲，平均（44.24±19.55）歲；職業分布：服務業0人，工人1人，教師0人，農民87人，退休0 人，下崗4 人，學生4 人，醫生1 人，其他4人；辨證分型：流飲肋下證10 例，氣陰耗傷證32例，陰虛火旺證2例，陰陽兩虛證57例。對照組中男59 例，女42 例；年齡16～72 歲，平均（56.11±15.98）歲；職業分布：服務業2 人，工人2 人，教師1 人，農民78 人，退休2 人，下崗7 人，學生6 人，醫生0 人，其他3 人；辨證分型：流飲肋下證9 例，氣陰耗傷證33 例，陰虛火旺證3 例，陰陽兩虛證56例。觀察組出現癥狀15 種432 人次，對照組出現癥狀11 種365 人次，兩組患者出現的主要癥狀是咳嗽、咳痰、乏力、午后發熱等。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 西醫診斷標準參照文獻［8-10］制定。有下列情況之一者為復治：1）初治失敗者；2）規范使用藥物，滿療程后抗酸桿菌又復陽者；3）不規律治療者；4）慢性排菌者。

1.2.2 中醫證候診斷標準［11-13］1）陰屬虛火旺型（血性播散型肺結核）主癥：干咳、咳聲短促，午后潮熱；次癥：痰中帶血絲或血點，咯血色鮮紅，骨蒸，五心煩熱，形體消瘦，顴紅，失眠，痰少質黏色白，口燥咽干或口渴；舌象脈象：舌紅而干或尖邊紅，苔薄白或黃，脈細數。以上主癥必備，次證兼具2 項以上，結合舌象、脈象即可診斷。2）陰陽兩虛型（浸潤型肺結核）主癥：咳嗆氣急，時時咯血，無汗，午后潮熱、骨蒸顴紅；次癥：胸部隱隱作痛，口燥咽干，心煩失眠，性急易怒；舌象脈象：舌干紅，苔薄黃而剝，脈細或細數。以上主癥必備，次證兼具2 項以上，結合舌象、脈象即可診斷。3）氣陰耗傷型（慢性纖維空洞型肺結核）主癥：氣短聲低，咳嗽無力，午后潮熱，自汗與盜汗并見；次癥：咳痰清稀或痰中夾血，血色淡紅，畏風怕冷，神疲乏力，顴紅，納呆，腹脹、便溏、面色白；舌象脈象：舌光淡，邊有齒印，脈細弱而數。以上主癥必備，次證兼具2 項以上，結合舌象、脈象即可診斷。4）飲流脅下型（滲出性胸膜炎）主癥：咳嗽時脅肋疼痛，肋間脹滿；次癥：氣息短促，苔薄，脈弦滑。以上主癥必備，次證兼具2 項以上，結合舌象、脈象即可診斷。

1.3 納入標準納入：1）符合首次診斷為復治肺結核，且痰抗酸桿菌染色涂片鏡檢陽性者；2）中醫辨證屬陰虛火旺、陰陽兩虛、氣陰耗傷、飲流脅下證者；3）胸部影像學證實肺內有活動性結核病變者；4）18歲≤年齡≤65歲；5）肝腎功能指標正常，空腹血糖＜7.0 mmol/L 者；6）符合知情同意原則并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準排除：1）合并肺外結核的患者（未發展成為結核性胸膜炎患者除外）；2）過敏體質或對治療方案中任何一種藥過敏者；3）合并肝、腎、自身免疫性疾病，內分泌代謝、血液、神經系統疾病，精神病，惡性腫瘤，長期服用免疫抑制劑者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）每日飲白酒超過100 mL者；6）慢性持續性排菌者；7）近2個月內同時參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法給予兩組患者基礎治療：（2 isoniazid rifampicin pyrazinamide ethambutol，2HRZE）/（4 isoniazid rifampicin，4HR）治 療。強化期：異煙肼（isoniazid）0.3 g、利福平（rifampicin）0.3 g、吡嗪酰胺（pyrazinamide）0.5 g、乙胺丁醇（ethambutol）0.25 g，每日1 次，共2 個月，用藥60 次，口服（浙江南陽藥業有限責任公司出品，產品批號：161203，注：四藥合并在一個鋁箔片上，為單次口服藥量）。鞏固期：異煙肼0.3 g、利福平0.3 g，隔日1 次或每周3 次，4 個月，用藥60次。全療程用藥共計120次，口服（浙江南陽藥業有限責任公司出品，產品批號：161206，注：兩藥合并在一個鋁箔片上，為單次口服藥量）。在治療中分1、2、3、4 周進行血常規、生化檢查，治療前后、12、24周進行X線片檢查，根據臨床癥狀、體征及病灶吸收、鈣化情況進行比對。具體情況如下：1）如肺結核患者治療至8 周后痰菌檢查仍為陽性，則應延長4 周的強化期治療，繼續期化療方案不變，第12 周后增加1 次查痰；如第24 周后痰菌陰性，則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。治療第24 周后或療程結束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。2）如新涂陰肺結核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。3）所有初治失敗患者均應進行重新登記，分類為“初治失敗”，用復治涂陽肺結核化療方案治療：對照組給予基礎治療；觀察組在對照組治療基礎上給予中藥結核丸（甘肅扶正藥業有限責任公司，國藥準字Z62020637，規格：10 丸/盒），每次1 丸，每日2 次，口服，療程為24周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效［11-13］臨床痊愈：臨床癥狀、體征大部分消除，痰菌連續4 次陰性。好轉：臨床癥狀、體征明顯改善，痰菌至少連續2 次陰性。無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，痰菌無轉陰。

1.6.2 痰檢結果 采集兩組患者夜間、清晨、就診時（即時痰）痰液，采用痰涂片抗酸染色顯微鏡進行檢查，統計痰檢轉陰率［3］。

1.6.3 癥狀變化 觀察兩組患者臨床癥狀變化、消失情況。

1.6.4 肝功能指標 觀察兩組患者谷丙轉氨酶（alaninetransaminase，ALT）及谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）的變化情況。

1.7 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能變化治療第4、8、24 周后，ALT 及AST 水平，觀察組均較對照組同期降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能比較（） U/L

表1 兩組治療前后肝功能比較（） U/L

注：△表示與對照組同期比較，P＜0.05

2.2 痰檢結果治療第8、24 周后，觀察組痰檢轉陰率與對照組同期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組痰檢轉陰率比較

2.3 臨床療效觀察組有效率99.01%（100/101），對照組92.08%（93/101），兩組有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 兩組癥狀變化治療24 周后，觀察組咳嗽、咳痰、痰中帶血、乏力、氣短、納呆、胸痛、反酸、盜汗、消瘦、午后發熱、氣喘、惡心、頭暈、耳鳴等癥狀發生病例數均較對照組明顯減少。見表4。

表4 兩組治療前后癥狀變化情況比較

3 討論

難治性肺結核屬于中醫學“肺癆”“癆瘵”“肺疳”等范疇。歷代名醫對肺癆都有深刻的認識［14-16］。《黃帝內經》與《金匱要略》認為該病屬于體虛勞累“范疇。《諸病源候論》首次提出肺蟲之說。《備急千金要方》明確提出本病病機為肺勞生熱，該病病機為本虛標實［17］，病位主要在肺。本病初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤，繼則肺腎同病，兼及心肝，陰虛火旺，或肺脾同病，致氣陰兩傷，后期陰損及陽，終致陰陽俱傷的危重結局［18］。傳統治療方法以滋陰降火，清金利水為主要療法。中醫在治療肺癆的長期臨床實踐中，總結出了“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的治癆原則。中藥“結核丸”配合抗結核藥物化療，對于緩解臨床癥狀、縮短病程、促進病灶吸收和修復、治療并發癥、減輕藥物毒副反應有良好作用。中醫藥在培元固本方面獨具優勢［19］，可增強機體抗病能力，調節免疫功能［20］，標本兼治迅速消除結核病常見癥狀、防治化療藥物的毒副反應（肝、腎損害等）［21］。

中藥結核丸，方中熟地黃、生地黃潤肺滋腎，取金水共補之義，為方中之君藥。天冬、麥冬、北沙參潤肺止咳，協生地黃、熟地黃滋陰壯水，兼清虛火，為方中之臣藥。川貝母清熱潤肺化痰；百部、白及抗癆殺蟲、潤肺止咳；鱉甲、龜甲清熱除蒸；龍骨鎮靜，斂汗澀精；紫石英具有鎮心安神，溫肺之功；大黃具有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經之效，以上幾味共為佐藥。蜂蠟具有收澀之功，為方中之使藥。全方共奏滋陰潤肺，補肺止嗽，抗殺癆蟲之功。

本研究結果表明，經過治療后，觀察組咳嗽、咳痰、乏力、氣短、午后發熱、痰中帶血、盜汗等癥狀有明顯改善；觀察組痰檢轉陰率高于對照組，且能改善肝功能指標水平，這與結核丸方藥組成具有滋陰補血，清熱益肺的功效有關。在治療時輔助應用中藥結核丸能夠增強人體抗病能力和免疫功能，提升機體對化療藥物的靈敏性，同時能夠緩和化療藥物的毒副作用，使療程縮短。各藥物相互交叉作用，能夠對肺結核形成相對明顯的臨床療效。

綜上所述，結核丸聯合抗結核藥物治療反復難治性肺結核，具有提高治愈率、改善生活質量，促進病灶吸收、增強免疫力、減輕化療藥物毒副作用、不易產生耐藥等特點，是降低肺結核耐藥乃至廣泛耐藥的重要環節［21］。中西醫方案聯合使用效果優于單純服抗結核藥治療效果，是目前臨床治療肺結核較為理想的方法。