遠近配穴巨刺法治療原發性三叉神經痛的臨床研究?

戴雙燕 洪媛媛 魏燕芳 吳永剛

（廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳 518000）

原發性三叉神經痛是臨床常見的痛性疾病之一，發作時呈刀割樣、閃電樣、燒灼樣劇烈疼痛［1］。三叉神經痛中醫稱為“面痛”，針刺治療面痛歷史悠久，近年來報道了許多關于針刺治療三叉神經痛的臨床研究［2-4］，表明針刺治療三叉神經痛確有療效。巨刺法出自《黃帝內經》“巨刺者，左病治右，右病治左”，為健側取穴的一種針刺方法。巨刺法臨床應用廣泛，檢索大量文獻發現多應用于“痛性疾病”［5-8］，皆獲得不錯的臨床療效。筆者經過多年的臨床實踐發現，運用遠近巨刺法能明顯緩解三叉神經痛患者的癥狀，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：診斷標準參照《內科疾病診斷標準》［9］擬定。（1）面部或額部的陣發性疼痛，持續時間幾秒鐘至2 min。（2）發作時疼痛特點：沿三叉神經的一支或幾支分布區散布；特征為突發的、劇烈的、尖銳的、在淺表、刀刺樣或灼燒樣的疼痛；從扳機點觸發區觸發或因某些日常活動誘發，如吃飯、談話、洗臉或刷牙；在發作間期，患者如常人完全無癥狀，當疼痛發作時可伴有眼球結膜充血、流淚、面部發紅、流涎等自主神經癥狀，若因反復疼痛發作亦可見面部抽搐。（3）查體無任何神經系統體征或缺損。（4）每個患者的發作具有刻板性。（5）病史、軀體檢查及必要時所作特殊檢查以排除其他能導致面部疼痛的疾病。2）納入標準：符合診斷標準；年齡18～65歲；依從性好，志愿參加本課題研究。3）排除標準：經過電凝、手術，神經纖維功能喪失者；年齡<18歲或者>65歲，妊娠或哺乳期婦女；嚴重心、腦、肝、腎疾患以及血液病患者；MRI或CT示顱內器質性病變；繼發性三叉神經痛；不愿意參加本課題研究者；對本試驗出現嚴重不良反應或毒副反應或過敏者；依從性差或資料不全者；并發其他嚴重疾病不能進行本試驗者；試驗過程中自行退出者；失訪或死亡者。

1.2 病例資料 選取2019年1月至2020年1月在深圳市中醫院針灸科門診就診的符合診斷及納入標準的60例原發性三叉神經痛患者，采用隨機數字法分為治療組與對照組各30例。治療組男性9例，女性21例；年齡（52.77±9.19）歲，病程（1.58±1.23）年。對照組男性10例，女性20例；年齡（53.20±8.56）歲，病程（1.23±1.14）年。性別、年齡、患病時長等基線資料均無明顯差異（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予針刺治療，取穴參考《針灸學》［10］。治療組、對照組分別施以遠近配穴巨刺法和普通針刺法治療，每周針刺6次，總療程為4周。1）治療組：主穴取穴內庭、太沖、合谷、三陰交、丘墟（均為健側）；配穴眼痛取魚腰、陽白，上頜痛取下關、顴髎、四白、太陽，下頜部痛取頰車、地倉、夾承漿［10］（均為健側）；局部皮膚常規消毒后，使用環球牌一次性30 mm×40 mm毫針，采用雙手進針法，直刺，主穴得氣后用瀉法，行針5 min。如使用配穴，雙手進針直刺得氣后，采用平補平瀉法，行針5 min后，留針20 min。2）對照組：主穴為四白、下關、地倉、合谷、內庭、太沖；配穴眼痛配攢竹、陽白，上頜痛配巨髎、顴髎，下頜部痛配夾承漿、頰車；局部皮膚常規消毒后，使用30 mm×40 mm毫針雙手進針，直刺，選取患側進針后施以常規補瀉手法，留針30 min。治療時程、所用針具及針灸注意事項與治療組相同。

1.4 觀察指標 1）簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）：分為3個部分，即目測類比定級法（VAS）、疼痛分級指數（PRI）、現有疼痛強度（PPI）。（1）VAS：積分為0分；1～3為輕度疼痛，積分1～3分；4～7為中度疼痛，積分為4～7；8～10為重度疼痛，積分為8～10分。觀察者在標尺后面記錄數值，記錄的數值即為疼痛的積分值。（2）PRI：含11個感覺性詞與4個情緒性詞，程度分無、輕、中、重度，分別以0、1、2、3分表示。（3）PPI：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示。2）實驗室檢查：抽取4mL外周靜脈血檢測血液中降鈣素基因相關肽（CGRP）、5-羥色胺（5-HT）含量。以上觀察指標均于針灸前、針刺后當天、針刺后2 d采集。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］中原發性三叉神經痛的診斷標準評價療效。治愈：疼痛及相關癥狀完全消失。顯效：疼痛及相關癥狀消失后有復發，但復發隨間隔時間明顯延長。有效：面部的疼痛程度、發作頻率較治療前明顯減少，但觸發點易誘發疼痛。無效：治療前后臨床癥狀無明顯改善。

2 結 果

2.1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較 見表1。兩組患者針刺當天及針刺后2 d VAS、PPI、PRI評分均較針刺前降低，差異有統計學意義（P<0.01）。治療組針刺當天及針刺后2 d VAS、PPI、PRI評分均較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較（分±s）

表1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較（分±s）

注：與本組針刺前比較，?P<0.05；與本組首次針刺當天比較，#P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間針刺前首次針刺當天治療結束后2 d針刺前首次針刺當天治療結束后2 d VAS 6.67±0.92 4.30±1.09*△2.90±1.24*△6.90±0.92 5.70±0.84*4.47±0.82*PPI 3.87±0.78 2.80±0.76*△2.33±0.76*△3.67±0.66 3.23±0.57*2.80±0.61*PRI 34.40±2.42*24.50±2.00*△19.18±4.36*△34.53±2.49 29.07±3.53*25.77±2.03*

2.2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較 見表2。兩組患者針刺當天及針刺后2 d，血CGRP均較前下降，5-HT均較前上升明顯（P<0.01），且針刺后2 d較針刺期兩指標亦改變明顯（P<0.01）。治療組針刺期及針刺后2 d血CGRP均較對照組下降，5-HT較對照組上升，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較（ng/L±s）

表2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較（ng/L±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間針刺前首次針刺當天治療結束后2 d針刺前首次針刺當天治療結束后2 d CGRP 78.17±4.04 63.41±4.09*△57.11±1.71*#△80.14±4.87 69.39±2.24*63.70±1.92*#5-HT 36.26±2.39 82.40±4.92*△85.26±2.16*#△35.72±1.95 64.69±5.16*70.15±4.67*#

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。兩組有效率對比，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

三叉神經痛的發病機制至今未明確?，F代醫學對三叉神經痛的機制進行了大量的研究，目前主要有神經變性學說、微血管壓迫學說、癲癇學說、病灶感染和牙源性病灶感染學說等。近幾年三叉神經痛的分子機制研究比較熱門，發展較快。研究發現［12］，三叉神經痛發作時，會造成體內多種神經生物肽類物質、疼痛相關受體等分子生物水平發生變化。目前臨床上多以研究 5-HT［12］、CGRP［13］的變化來探討三叉神經痛的分子機制，其中CGRP介導疼痛信號傳遞，5-HT抑制痛覺傳導。研究表明［13-16］，TN發作時，機體分泌合成CGRP增多，5-HT分泌合成減少，痛覺信號傳遞增多，產生劇烈疼痛。

本研究觀察到遠近配穴巨刺法治療原發性三叉神經痛較普通針刺療效更優，能明顯降低致痛物質CGRP的釋放，提高鎮痛物質5-HT含量，起到明顯的鎮痛作用。遠近配穴巨刺法是遠道近道健側取穴的一種取穴方法，尤以遠道巨刺取穴為主。早在《黃帝內經》中就有關于該種取穴方法的記載?！鹅`樞·官針》“巨刺者，左病取右，右病取左”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰吧朴冕樥摺杂抑巫螅宰笾斡摇薄！饵S帝內經》認為針灸治病應取患病對側腧穴，補虛瀉實，調整陰陽，使人體達到陰平陽秘?！端貑枴ふ{經論》“身形有痛，九候莫病……痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”。元代《標幽賦》中載有“住痛、移疼，取相交貫之脈”，均強調疼痛性疾病應選用巨刺法?！安≡陬^者取之足”“以上治下，以下治上”，而對于上部疼痛性疾病，則強調應用遠道巨刺取穴法為主。面部為三陽經交匯之處，本針刺方法以遠道巨刺取穴為主，近道巨刺為輔，對三叉神經疼痛急性發作患者，先巨刺疼痛遠端腧穴可減少患者恐懼緊張情緒，并能明顯減輕患者疼痛，繼而近道巨刺疼痛對側以泄邪止痛。

三叉神經痛屬于中醫“面痛、雷頭風、首風、面頰痛”的范疇。本病病位在頭面部，病因不外內傷外感。然“高巔之上，唯風可達”，風邪是該病的重要致病因素。風為百病之長，風邪可夾雜寒、濕、燥、火、痰、瘀、虛等致病因子犯頭面經絡而致病［17］?！稄埵厢t通》“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行”，清·張璐也指出面痛是由于感受風毒，導致面部陽明經絡氣血阻滯而發病。而著名醫家李可老先生則認為是肝腎虧虛，肝陽上亢所致，可因“腎水不足，水淺不能養龍，陰不斂陽，致使肝腎中龍雷之火上越”，故治療上祛風、息風止痛為主。

太沖為肝經原穴，丘墟為膽經原穴，“五臟有疾，應取之十二原”，肝經與膽經相表里，本病病因可責之肝膽陽氣上亢，故遠道巨刺取穴太沖、丘墟穴以平肝潛陽息風。合谷為手陽明經穴的原穴，內庭為足陽明經滎穴，本病病位主要在頭面陽明經絡。針刺合谷可以“祛陽明經邪氣”，四總穴歌“面口合谷收”，均指出面部疾患可選用合谷穴。同時合谷、太沖為四關穴，遠道巨刺可開四關以祛風行氣止痛?！夺樉拇蟪伞贰皟韧?，主四肢厥逆……咽中引痛……頭面皮膚痛”。滎主身熱，遠道巨刺內庭不僅可止頭面疼痛，還可以祛頭面風熱之邪以起到泄邪止痛。三陰交為足少陰經、足厥陰經、足太陰經的交點，可以起到調補肝、脾、腎三經氣血陰陽的作用，同時三陰交也是足太陰經原穴，可以培土生金，補氣補血以扶正驅邪?！白汴柮髌鹩诒?，交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發跡，至額顱”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，足少陽經及手足陽明經均巡行面部，“經脈所過，主治所及”，本病病位在陽明經及少陽經，配合近道巨刺取穴亦體現“腧穴所在，主治所及”，巨刺局部陽明經穴“下關、顴髎、四白、頰車、地倉、夾承漿”，局部少陽經穴“太陽”以調整頭面陰陽以止痛。本研究結果表明，該取穴方法能明顯減輕三叉神經痛的疼痛強度，改善患者疼痛感，較普通針刺療效更優。

綜上，面痛以遠道巨刺為主，輔以近道巨刺可明顯緩解三叉神經痛發作強度，改善患者的生活質量，同時對于急性疼痛發作的患者，針刺疼痛遠端健側腧穴可減少患者緊張情緒，避免因針刺疼痛側加劇患者對針刺的抵抗，該方法療效確切，操作簡單，值得推廣。本課題為小樣本量研究，可能存在小樣本量誤差，今后希望能開展大樣本量研究。同時本課題僅采用兩種生化指標去觀察針刺對三叉神經痛患者的影響，對機制探討缺乏深入研究，希望以后能運用更多客觀指標去觀察和深入探討針刺對三叉神經痛的影響及機制。