雙合湯治療類風濕關節炎急性發作期（痰瘀痹阻證）的臨床療效?

張翠霞 尹謝添△ 梅應兵 鄧阿黎

（1.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

類風濕性關節炎急性發作期的治療是控制病情發展的關鍵，但由于其病機繁雜復雜，臨床尚缺乏特效藥物，以糖皮質激素以及氨甲蝶呤等為常用治療藥物［1-2］。對于類風濕關節炎，《2018中國類風濕關節炎診療指南》推薦使用多藥合用治療方案，獲得國內外廣泛認可［3］。在我國，氨甲蝶呤聯合中藥復方、單味中藥及中成藥的中西醫結合治療方案已普遍應用于類風濕關節炎的臨床治療中，其效果良好，且安全性好［4-5］。類風濕關節炎急性發作期在中醫學歸為“痹病”“尪痹”等范疇，其急性發作多形成于久病入絡、痹病必挾瘀之病機基礎上，痰瘀痹阻證作為患者的基本病理狀態，貫穿整個病程的始終［6］。雙合湯源自《雜病源流犀濁·麻木源流》，其功效為化瘀化痰、通絡止痛，是指南推薦用于治療類風濕關節炎痰瘀痹阻證的有效藥物［7］。本研究觀察雙合湯對類風濕關節炎痰瘀痹阻證的治療效果，并從改善患者血瘀狀態的角度探討其可能作用途徑。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：風濕關節炎急性發作期符合《風濕性疾病診斷流程及治療策略》［8］中相關診斷標準；痰瘀痹阻證診斷參見《類風濕關節炎病證結合診療指南》［7］中相關標準。入選標準：符合上述診斷標準者；年齡為18～70歲；無氨甲蝶呤片、雙合湯過敏；無精神障礙；對治療方案知情，并簽署知情同意書。排除標準：關節畸形者；系統性紅斑狼瘡以及其他自身免疫性疾病者；其他臟器嚴重器質性疾病者；其他類型風濕疾病；精神障礙者。

1.2 臨床資料 選取2018年10月到2019年10月之間在本院就診的類風濕關節炎急性發作期（痰瘀痹阻證）患者90例。按隨機數字表法分為兩組。對照組45例，男性8例，女性37例；年齡49～65歲，平均（51.81±8.09）歲；病程34～73個月，平均（52.94±7.74）個月；關節功能［9］為Ⅱ級30例，Ⅲ級15例；X線分期［9］為Ⅱ級32例，Ⅲ級13例；本次急性發作（3.93±0.55）d；疼痛關節數為<3個關節者15例，3～5個關節者20例，>5個關節者10例。觀察組45例，男性10例，女性35例；年齡47～68歲，平均（52.47±8.12）歲；病程31～74個月，平均（53.04±9.37）個月；關節功能為Ⅱ級29例，Ⅲ級16例；X線分期為Ⅱ級31例，Ⅲ級14例；本次急性發作（3.71±0.56）d；疼痛關節數為<3個關節者15例，3～5個關節者20例，>5個關節者10例。兩組患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組予氨甲蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644）10 mg口服，每周1次。觀察組在對照組基礎上給予雙合湯：當歸15 g，川芎10 g，白芍9 g，生地黃12 g，陳皮9 g，姜半夏12 g，茯苓 12 g，桃仁 12 g，紅花12 g，白芥子10 g，甘草9 g。每日1劑，常規煎煮分2次服。兩組均治療2周，期間對患者進行非藥物干預，如健康宣教、合理飲食、疾病規范治療理念、關節康復訓練等。

1.4 觀察指標 1）按風濕性關節炎活動度評分（DAS28）進行4級評分，即對28個關節的腫脹、壓痛給予評分，DAS28≤2.6分為病情緩解，DAS28>2.6分但≤3.2分為輕度活動，DAS28>3.2分但≤5.1分為中度活動，DAS28>5.1分為重度活動。2）采取魏氏法檢測血沉（ESR）：在治療前后用普通血沉真空試管（血與抗凝劑比例為4∶1）采血。3）膠乳凝集試驗測定類風濕因子（RF）：治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，冷藏血清。4）痰瘀痹阻證癥狀評分參見《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］按分4級評價關節腫脹、關節肌肉刺痛、晨僵、面色黯黧4個癥狀，分別計分無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。5）血瘀狀態檢測。在治療前及治療結束后于清晨采集空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min分離血清，分裝保持在-70℃待測。血小板激活因子（PAF）、PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）采取酶聯免疫吸附法測定，血小板（PLT）應用全自動血細胞分析儀測定。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］評分。臨床控制：痰瘀痹阻證減分率≥95%，ESR基本恢復。顯效：痰瘀痹阻證減分率≥70%及<95%，ESR顯著好轉。有效：痰瘀痹阻證減分率≥30%及<70%，ESR改善。無效：痰瘀痹阻證減分率不足30%，ESR無改善。痰瘀痹阻證減分率=（治療前-治療后）評分/治療前評分。總有效率等于臨床控制率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較 見表1。兩組治療后DAS28評分及ESR、RF明顯減少（P<0.01），且觀察組治療后上述指標改善均優于對照組（P<0.01）。

表1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較（±s）

表1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后DAS28評分（分）5.92±1.12 2.25±0.37*△6.03±1.03 3.37±0.47*ESR（mm/h）52.73±6.92 21.58±2.85*△52.40±6.47 25.37±4.43*RF（IU/mL）155.93±18.33 65.90±8.21*△156.47±18.04 72.34±8.47*

2.2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較 見表2。兩組治療后痰瘀痹阻證癥狀評分明顯減少（P<0.01），且觀察組治療后痰瘀痹阻證癥狀評分顯著低于對照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較（分±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后關節腫脹5.03±0.65 1.47±0.18*△4.97±0.62 2.81±0.37*關節肌肉刺痛5.04±0.63 1.52±0.19*△5.01±0.59 2.51±0.39*面色黯黧4.87±0.58 1.56±0.19*△4.93±0.59 2.44±0.37*晨僵5.04±0.65 1.59±0.21*△5.09±0.60 2.39±0.30*

2.3 兩組治療前后血瘀狀態指標比較 見表3。兩組治療后PAF、PLT均明顯降低，PAF-AH顯著增加（P<0.01），且觀察組治療后以上指標改善均優于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后血瘀狀態指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血瘀狀態指標比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后PAF（μg/L）7.89±1.11 5.25±0.73*△7.74±0.94 6.37±0.91*PAF-AH（μg/L）115.12±14.73 176.74±19.09*△113.90±13.44 168.65±18.73*PLT（×109/L）308.74±33.58 237.44±25.61*△309.47±33.14 258.40±27.79*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

類風濕關節炎急性發作時關節疼痛、腫脹明顯，晨僵延長，關節活動嚴重受限［11］。類風濕關節炎病因尚無明確定論，普遍認為是一種自身免疫性疾病，氨甲蝶呤通過抑制免疫球蛋白型類風濕因子的產生，抑制T淋巴細胞增殖及其在滑膜內的浸潤，達到免疫抑制作用，同時抑制炎癥介質分泌，起到抗炎效應，是治療類風濕關節炎的常用藥物之一［12］。雖然臨床治療類風濕關節炎已有長足進展，但現有的干預藥物和治療方案仍不能取得較滿意的效果，據報道國內三甲醫院對該病的最高達標治療率僅36.7%［13］。

中醫學認為痰瘀是類風濕關節炎各個發病環節的重要病機之一［6］。《類證治裁·痹證》言“痹久必有瘀血”，類風濕關節炎患病日久，或初期失治、病情遷延反復，耗傷正氣，是臟腑陰陽失調，氣虛運行無力，津停為痰，血滯為瘀，瘀血、痰濁變生，同時痰瘀互結，加重病情，也是該病遷延不愈的重要病理因素之一［12］。加之外邪乘虛侵入，久羈氣血、筋脈，日久深入經髓骨骱，進一步使氣血凝滯，痰瘀濁膠固于經絡、肌肉、筋骨、關節等，難以逐除遂成頑疾［13］。

本研究針對類風濕關節炎（痰瘀痹阻證）使用雙合湯予以活血化瘀、祛痰通絡，使瘀血散、痰濕化，病原得以清除，病情得以根治。配方以桃仁、紅花為君藥，桃仁善泄血滯，紅花辛散溫通，力主活血化瘀，兩藥相須為用則祛瘀之力更著；川芎活血行氣止痛；當歸辛行溫通，補血兼疏通血脈；生地黃滋陰、生津、養血；白芍養血和營；陳皮、姜半夏理氣行滯，燥化濕痰；茯苓健脾滲濕，以助力化痰；白芥子化痰逐飲，散結消腫；甘草健脾并調和諸藥。上述藥物相伍，以祛瘀、化痰為核心，且輔以養血、行氣，使瘀血祛、痰濕化，則新血生、氣機暢。治療結果顯示，治療后觀察組DAS28評分、ESR、RF以及痰瘀痹阻證癥狀評分明顯低于對照組，總有效率顯著高于對照組。表明對類風濕關節炎（痰瘀痹阻證），在西醫常規治療基礎上，予雙合湯可進一步改善患者的癥狀體征、中醫證候，提高療效，取得更滿意效果。

類風濕關節炎還合并有血管內皮細胞的損害，引起血管翳形成，繼發性導致凝血纖溶系統功能失調，在臨床上表現為血瘀狀態［14］。PLT是血中與凝血機制密切相關的有形成分，通過血小板活化因子啟動凝血功能，參與凝血、血栓形成等［15］。PAF是血小板活化劑，能刺激滑膜細胞增殖，擴大炎癥反應，使血漿從血管內轉移到間質腔，促進血小板聚集，使血液呈現血瘀狀態［16-17］。PAF-AH則抑制血小板活化因子的活性，導致其代謝失活，是血管特異的炎癥酶，PAFAH與PAF之間的動態平衡是維持PAF的正常活性基礎［17］。治療結果顯示，兩組治療后PAF、PLT均明顯降低，PAF-AH顯著增加，且觀察組改善優于對照組。說明對于類風濕關節炎（痰瘀痹阻證），在西醫常規治療基礎上給予雙合湯可進一步改善患者的血瘀狀態，有助于病情緩解。

綜上所述，在西醫常規治療基礎上加用雙合湯治療類風濕關節炎（痰瘀痹阻證），可進一步改善患者的臨床癥狀，提高療效，且可有效改善患者的血瘀狀態。