瓜蔞薤白半夏湯加減聯合胺碘酮對急性心肌梗死合并室性心律失常療效、QT離散度及炎癥因子的影響?

崔勝利 常 燕 康宏瑛 李 娟 牛燕運 趙自冰△

（1.河北省邯鄲市中醫院，河北 邯鄲 056001；2.河北工程大學附屬醫院，河北 邯鄲 056002）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈嚴重狹窄或阻 塞引起心臟急性、持續性缺血缺氧導致心肌壞死的一種常見心血管急危重癥。流行病學調查顯示［1］，近些年來，AMI發病率呈逐年上升趨勢，隨著對疾病病理及發病機制的深入研究，AMI治療方案得到了極大的優化和豐富，隨著多種新型溶栓藥物研發上市及急診PCI的廣泛開展，AMI救治成功率得以大幅提高，患者短期病死率顯著下降，但很大一部分患者在心肌梗死后依然存在許多并發癥。其中，室性心律失常是AMI后較為常見的一類并發癥，病死率居高不下，若合并心力衰竭，則病死率更高［2］。AMI早期合并室性心律失常是造成患者早期死亡的常見原因，因此，在處理患者病變血管的同時選擇合適的治療方案兼顧室性心律失常對于降低死亡率尤為重要。目前，針對室性心律失常，臨床上主要選取胺碘酮為首選治療藥物，胺碘酮為心臟離子多通道阻滯劑及抗心律失常Ⅲ類藥物，在藥物應用過程中，其有效成分可降低傳導速度，并能延長動作電位與心肌阻滯有效不應期時程，可有效改善AMI合并嚴重室性心律失常患者各項指標水平和臨床癥狀，治療效果理想，安全性尚可［3］。但胺碘酮同時也存在較多不良反應，嚴重可加重病情。瓜蔞薤白半夏湯在治療胸痹心痛病方面療效顯著，得到廣泛認可，但既往學者主要集中在本方對改善心肌缺血或睡眠質量方面的研究，相比之下，鮮有關于本方在AMI合并室性心律失常方面的研究報道。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減聯合胺碘酮對AMI合并室性心律進行治療，旨在觀察其療效及該方案對QT離散度及炎癥因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》關于心肌梗死診斷標準［4］；中醫辨證屬痰濁中阻證；Killips分級<Ⅳ級；資料完整并簽署知情同意書。排除標準：血流動力學不穩定；合并嚴重肺源性心臟病或有呼吸衰竭；嚴重房室傳導阻滯、緩慢性心律失常、病竇綜合征等未安裝臨時或永久起搏器者；合并嚴重甲狀腺功能異常；合并嚴重肝腎功能衰竭；合并嚴重消化道疾病不能口服中藥；合并惡性腫瘤；對試驗用藥過敏者；意識障礙、精神異常或智力障礙。

1.2 臨床資料 選擇邯鄲市中醫院心血管科2019年6月至2020年6月收治的78例AMI合并室性心律失常患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各39例。對照組予以常規西藥治療；觀察組在對照組基礎上予以瓜蔞薤白半夏湯加減口服。觀察組男性24例，女性15例；年齡（51.94±4.82）歲；冠心病病程（2.09±0.29）年；體質量（67.13±7.05）kg；既往心肌梗死者13例；吸煙者25例；高脂血癥者14例；糖尿病者15例；急診PCI 27例；初次手術者23例；術中植入1枚支架20例；植入多枚支架7例。對照組男性26例，女性13例；年齡（52.31±4.87）歲；冠心病病程（2.13±0.31）年；體質量（66.87±7.11）kg；既往心肌梗死者12例；吸煙者27例；高脂血癥者15例；糖尿病者17例；急診PCI 28例；初次手術者23例；術中植入1枚支架者21例；植入多枚支架者7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本試驗已獲醫院倫理委員會批準，患方如實掌握研究方案具體內容并簽署知情同意。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均按照指南行常規治療，其中對照組予注射用鹽酸胺碘酮（杭州賽諾菲，H20181048，0.15 g）300 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL稀釋后靜脈推注，后予300 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL稀釋后以10 mL/h速度靜脈泵入，必要時15～30 min后可采用靜脈推注方式重復給藥150 mg，心律失常好轉后改胺碘酮片口服，初始劑量為300 mg/次，每日3次，并逐漸遞減為每日1次維持。觀察組予瓜蔞薤白半夏湯加減口服，組方：瓜蔞殼15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹參18 g，三七10 g，檀香 10 g，柴胡 10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，當歸15 g，炙甘草6 g。兼有心氣虛證，加養心湯之輩；兼有脾虛證，加人參、白術、茯苓；瘀血較重加桃仁、紅花；肝氣郁結加陳皮、青皮。湯劑由本院制劑室制備，每日3次，每次100 mL。兩組均連續治療2周。

1.4 療效評價及觀察指標 1）由2名或以上主治醫師共同參與比較兩組患者中醫證候積分變化情況，評分內容包括心悸、胸悶、頭暈、乏力、惡心、失眠、精神不振7個方面，評分分別為0、2、4、6分，分數越高癥狀越嚴重。2）入院及治療后行動態心電圖檢測，測定室性心律失常的發生率及數量，心率變異性各參數及QT離散度數值，對于基本節律非竇性及偽差嚴重的病例予以剔除。3）分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血檢測炎癥因子水平。4）比較兩組臨床療效。顯效：治療后短陣室速減少>90%，室性早搏減少>80%，未見持續性室速。有效：短陣室速減少>60%，但<90%，室性早搏減少>50%，但<80%。無效：短陣室速減少<60%，室性早搏減少<50%［5］。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候積分比較 見表1。經治療，兩組患者中醫證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），組間比較，觀察組中醫證候積分顯著低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫證候積分比較（分±s）

表1 兩組中醫證候積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）總積分33.70±2.97 19.73±1.25*△33.29±2.92 25.80±1.94*時間治療前治療后治療前治療后心悸4.52±0.62 2.64±0.26 4.48±0.56 3.58±0.31胸悶4.31±0.49 3.01±0.31 4.32±0.54 3.52±0.36頭暈4.61±0.61 2.82±0.28 4.58±0.63 3.44±0.36乏力4.62±0.61 3.08±0.25 4.56±0.57 3.54±0.36惡心5.01±0.63 2.42±0.19 4.86±0.56 3.61±0.22失眠5.41±0.63 3.33±0.31 5.34±0.55 3.88±0.41精神不振5.22±0.71 2.43±0.26 5.15±0.68 4.23±0.47

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組心率變異性指標比較 見表3。經治療，兩組患者心率變異性各項指標較治療前顯著改善（P<0.05），組間比較，觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。

表3 兩組心率變異性指標比較（±s）

表3 兩組心率變異性指標比較（±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后SDNN（ms）88.96±9.87 135.74±13.31 90.35±10.27 114.81±11.32 SDANN（ms）80.79±9.22 130.10±12.85 81.44±9.15 110.62±10.15 SDNN index（ms）38.05±4.22 48.24±5.65 37.86±4.17 52.25±6.32 rMSSD（ms）18.16±1.72 28.78±2.28 18.11±1.68 23.23±2.19 LF（ms2）227.56±31.46 366.92±44.49 225.17±30.52 304.55±38.57 HF（ms2）149.22±16.13 250.34±29.67 147.75±15.62 211.23±24.58

2.4 兩組QT離散度比較 見表4。經治療，兩組患者QT離散度指標較治療前顯著縮短（P<0.05），觀察組顯著短于對照組（P<0.05）。

表4 兩組QT離散度比較（ms±s）

表4 兩組QT離散度比較（ms±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后QTcd 68.88±16.12 62.32±11.29*△69.26±15.43 66.74±13.51*QTd 63.84±14.22 53.75±8.31*△64.08±14.15 57.45±9.84*

2.5 兩組炎癥因子水平比較 見表5。治療后，觀察組炎癥因子各指標均顯著低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）209.73±29.86 134.58±15.43*△210.85±28.42 162.12±19.58*TNF-α（pg/mL）304.12±34.25 216.48±21.72*△299.91±33.62 251.64±29.75*hs-CRP（mg/L）34.10±3.72 10.31±1.55*△34.05±3.72 18.28±2.01*

3 討 論

室性心律失常在心肌梗死發生后極為常見，頻發的室性早搏可能會引起心臟結構、功能的改變導致心功能受累及心肌病發生，對患者威脅較大，或演變為室性心動過速、室顫，嚴重者可致死［6］。心肌梗死合并室性心律失常的治療以應用抗心律失常西藥為主，同時兼以維持電解質平衡、改善心肌缺血、改善心肌能量代謝等治療［7］。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物及心臟離子多通道阻滯劑，能夠延長動作電位及不應期，在控制室性心律方面具有一定效果，但胺碘酮本身也會導致心律失常的產生，部分患者應用該藥物可導致心動過緩、房室傳導阻滯、QT間期延長、尖端扭轉型室速，還可引起胸痛復發、心力衰竭加重、甲狀腺功能異常、肺纖維化等并發癥［8-9］，限制了該藥的臨床應用。

室性心律失常在中醫學歸屬“心悸”“怔忡”范疇，其基本發病機制與心失所養、心脈瘀阻有關，為本虛標實之證，虛者主要責之于氣血陰陽虧損、心神失養，標實則歸咎瘀血內阻、痰火擾心或水飲凌心，虛實之間往往相互夾雜或互相轉化［10-11］。隨著人民生活水平的提高及飲食結構的改變，飲食失節人群較以往增多，根據既往中醫體質辨識的相關數據統計，痰濕及瘀血體質人群占比較大，且呈上升趨勢［12］，冠心病心肌梗死患者極易在血瘀基礎上化生痰熱以致瘀熱互結為患。段錦龍等［13］研究發現，氣虛血瘀合并痰熱內蘊證在室性心律失常患者中占比較大。

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，主治“胸痹不得臥，心痛徹背者”，瓜蔞功能滌痰散結、開通胸痹、潤腸化痰，薤白開胸散結、祛痰下氣，半夏辛溫，能燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結［14］，本方以上3藥為基礎，增加了陳皮、丹參、三七、檀香、柴胡、川芎、香附、枳殼、當歸、炙甘草，陳皮能理氣健脾，行滯消脹，丹參清心活血以安心神，三七、川芎行氣活血通脈，血脈通暢則心有所養，氣為血之帥，氣滯則血瘀，血瘀同樣可引起氣機運行不暢，故當理氣，柴胡、香附擅理氣疏肝而止痛，枳殼理氣行滯，諸藥同用，共奏通陽、行氣、豁痰、活血之效，使機體氣血通暢、陰陽平和［15］。

本研究結果發現，治療后觀察組中醫證候積分、臨床綜合療效、心率變異性指標、QT離散度等指標均顯著優于對照組，提示服用瓜蔞薤白半夏湯加減可有效減輕AMI合并室性心律失常患者臨床癥狀，改善心率變異性，降低QT離散度，繼而減少或控制室性心律失常的發作。我們推測其機制可能與本方案能減少心肌缺血時有害物質釋放，改善心肌缺血，調節自主神經功能有關。血清學檢查發現，觀察組治療后炎性因子水平顯著低于對照組。AMI是一個慢性炎癥反應過程，炎癥級聯反應與心肌損傷密切相連，當心肌損傷加重時，其炎性反應會相應升高，而當心肌損傷程度下降時，其炎性反應就會相應降低。與此同時，炎癥因子的過度釋放會對患者心肌細胞進行浸潤，不僅可引起動脈粥樣硬化斑塊破裂，還能夠造成多種電生理途徑異常進而誘發室性心律失常［16］。大量的國內外研究發現，AMI后室性心律失常的發生和發展與多種炎癥因子密切相關［17］。hs-CRP、TNF-α與IL-6為代表性炎性因子，基礎研究發現，AMI患者血清hs-CRP及IL-6水平顯著升高，且表達程度與病變嚴重程度呈正相關［18］，同樣，TNF-α與AMI患者疾病嚴重程度也存在密切關聯。本觀察表明，通過服用瓜蔞薤白半夏湯能夠有效調節AMI患者體內炎性因子水平，抑制炎癥反應。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯聯合胺碘酮能有效改善AMI合并室性心律失常癥狀，改善心率變異性，降低QT離散度，繼而減少或控制室性心律失常的發作，其機制可能與本方可調節AMI合并室性心律失常炎性因子水平、抑制炎癥反應有關。