50%劑量光動力聯(lián)合中藥治療黃斑區(qū)急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效觀察

房修嶺，張 遼，吳建霞，高亞男

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（Central Serous Chorioretinopathy，CSC）是一種常見的、好發(fā)于20～45歲中青年男性的自限性疾病，目前病因不明，以眼底后極部出現(xiàn)局限性漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離為特征。急性CSC不經(jīng)治療可自行恢復(fù)，但部分患者會病情反復(fù)或遷延不愈，演變?yōu)槁訡SC，可造成永久性視力下降，嚴(yán)重影響患者視功能[1]。因此，國內(nèi)有學(xué)者提倡在早期對急性CSC積極干預(yù)，縮短病程，改善視功能，減少復(fù)發(fā)率[8]。

脈絡(luò)膜循環(huán)異常引起脈絡(luò)膜通透性增高是CSC的病理基礎(chǔ)，脈絡(luò)膜的滲出性改變最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（Retinal Pigment Epithelium，RPE）屏障的破壞[9]。熒光素眼底血管造影術(shù)（Fluorescein Fundus Angiography，F(xiàn)FA）檢查可以顯示明確的熒光滲漏點(diǎn)，滲漏點(diǎn)位于黃斑區(qū)血管拱環(huán)以內(nèi)的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變定義為黃斑區(qū)CSC。近年來的臨床和動物研究提示，維替泊芬光動力學(xué)療法（Photodynamic Therapy，PDT）能選擇性封阻異常扭曲擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管以減少漿液的滲出，已被應(yīng)用于CSC的治療。按照PDT治療年齡相關(guān)性黃斑變性所用維替泊芬總劑量的50%定義為50%劑量PDT。目前研究認(rèn)為50%劑量治療急性CSC是安全有效的,可以有效促進(jìn)神經(jīng)上皮下滲液吸收，有助于提高CSC患者的視力[6,11]。而中藥在促進(jìn)CSC患者滲液吸收、提高視力、縮短病程等方面也獲得了較為滿意的療效[7]。我們發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)急性CSC在FFA和吲哚青綠血管造影（Indocyanine Green Angiography，ICGA）引導(dǎo)下應(yīng)用50%劑量PDT聯(lián)合中藥治療效果良好，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2017-01至2019-01在我院門診就診，確診為黃斑區(qū)急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者50例50只眼（右眼32只，左眼18只），年齡26～49歲，平均年齡為38.71±0.95歲，其中男性30例30只眼，年齡27～49歲，平均年齡為39.27±1.30歲；女性20例20只眼，年齡26～49歲，平均年齡為38.0±1.29歲。治療前均行眼科常規(guī)檢查及BCVA、OCT、FFA、ICGA檢查等。BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，并換算為logMAR視力記錄，見表1。OCT檢查時(shí)選擇EDI模式，對黃斑區(qū)進(jìn)行水平及垂直方向線性掃描，以黃斑中心凹內(nèi)界膜垂直至RPE層下緣為黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（Central Macular Thickness，CMT），見表2。由同一位醫(yī)師測量3次取其平均值。患眼治療前平均logMAR BCVA為0.292±0.104，平均CMT為（476±79.9）μm。

表1 治療前后LogMAR視力

表2 治療前后視網(wǎng)膜厚度 （單位：μm）

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底檢查示黃斑部有約1～3 PD（視神經(jīng)乳頭直徑PD，1 PD=1.5 mm）大小、邊界清楚的漿液性盤狀視網(wǎng)膜隆起；（2）FFA檢查顯滲漏點(diǎn)位于黃斑區(qū)血管拱環(huán)以內(nèi)；（3）ICGA檢查顯示黃斑區(qū)異常扭曲擴(kuò)展的脈絡(luò)膜血管；（4）OCT檢查顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離及視網(wǎng)膜下液形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病；（2）病程在1個(gè)月以內(nèi)；（3）年齡大于18周歲小于50歲；（4）既往無激光光凝治療史；（5）隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼科疾病，如脈絡(luò)膜新生血管、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、青光眼、眼外傷等；（2）糖尿病、高血壓等全身性疾病；（3）眼底激光或抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）治療史的患者；（4）排除妊娠及哺乳期婦女；（5）既往有全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史；（6）玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后；（7）有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病史。

1.3 治療方法 所有患者均行半劑量PDT聯(lián)合中藥治療。根據(jù)患者體表面積，靜脈注射50%劑量維替泊芬（3 mg/m2體表面）15 min后，在ICGA及FFA引導(dǎo)下對病灶區(qū)域使用689 nm波長激光，光照強(qiáng)度：600 mW/cm2；光照劑量50 J/cm2、照射時(shí)間83 s，照射范圍為ICGA所顯示的異常脈絡(luò)膜血管及強(qiáng)滲漏區(qū)的最大直徑加500μm。治療后患者避光48 h。治療前后聯(lián)合中藥治療，具體方劑為：黃芪15 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、車前子15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、甘草10 g，水煎服1日1劑，每周六劑，連服4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪（14.34±3.22）個(gè)月，隨訪采用的OCT與治療前同一設(shè)備，治療后第2周、第1、3、6個(gè)月按時(shí)隨訪，病情穩(wěn)定者每3到6個(gè)月復(fù)查一次。觀察并記錄治療后的BCVA和CMT的變化情況，根據(jù)OCT檢查結(jié)果，評定治療效果。將6個(gè)月隨訪期內(nèi)接受50%劑量PDT聯(lián)合中藥治療后視網(wǎng)膜下液（Subretinal Fluid，SRF）完全吸收定義為治療有效，SRF完全吸收后再次出現(xiàn)定義為復(fù)發(fā)。隨訪期間SRF未完全消失定義為治療無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后BCVA及CMT比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，因方差不齊，最終采用Tamhane T2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后6個(gè)月內(nèi) 所有患眼均未繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管，激光斑處RPE未見明顯破壞。

2.2 治療后2周及1、3、6個(gè)月 患眼平均BCVA分別為0.178±0.070、0.064±0.071、0.004±0.079，-0.014±0.060；治療后各時(shí)間點(diǎn)患眼BCVA均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.689，P<0.05），見圖1。

圖1 患者治療前后logMAR BCVA變化趨勢

2.3 治療后2周及1、3、6個(gè)月 患眼平均CMT分別為（291±36.8）、（231.9±15.4）、（222.6±7.5）、（219.7±5.2）μm；治療后各時(shí)間點(diǎn)患眼CMT均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.050，P<0.05），見圖2。

圖2 患者治療前后視網(wǎng)膜厚度變化趨勢

2.4 治療后1個(gè)月 有3位眼視網(wǎng)膜下液未完全消失，其余全部治愈，治療后3位全部治愈，治療后12個(gè)月有1位眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2%，其余全部治愈，復(fù)發(fā)者再行50%劑量PDT治療，復(fù)發(fā)者治愈；治療后隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪（14.34±3.22），所有患者未繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管。

3 討 論

3.1 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)認(rèn)識及治療 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是外眼正常，視物模糊或視物變形，中心有棕黃色、灰暗陰影遮擋的內(nèi)眼疾病，隸屬中醫(yī)“視瞻有色”范疇[10]。結(jié)合臨床其病因病機(jī)可以歸納為：（1）飲食不節(jié)，或思慮過度，內(nèi)傷于脾，脾不健運(yùn)，水濕上泛；或濕聚為痰，郁遏化熱，上擾清竅。（2）脾腎兩虧，精血不足，目失所養(yǎng)。本研究中急性中心性漿液性視網(wǎng)膜病變屬于水腫期，病變以水腫為主，治療上以益氣健脾、利水滲濕為主，方用四君子湯合五苓散加減。方中黃芪甘、微溫，健脾補(bǔ)中；黨參甘、平，補(bǔ)脾肺氣；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，與黨參相協(xié)，益氣健脾之力顯著；蒼術(shù)辛、苦、溫，健脾燥濕；當(dāng)歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血；川芎辛、溫，活血行氣；車前子甘、微寒，利尿滲濕；茯苓甘淡，健脾滲濕，與白術(shù)相伍，前者補(bǔ)中健脾，守而不走，后者滲濕助運(yùn)，走而不守，二者相輔相成，健脾助運(yùn)之功益彰；澤瀉甘、寒，其直達(dá)腎與膀胱，能利水滲濕，兼能清熱；豬苓甘、淡、平，利水消腫、滲濕，茯苓、豬苓合用，可增強(qiáng)澤瀉利水去濕之力；炙甘草甘、溫，補(bǔ)脾益氣，合黨參、白術(shù)可加強(qiáng)益氣補(bǔ)中之力，又能調(diào)和方中諸藥；諸藥相合，共奏益氣健脾、利水滲濕之功。從西醫(yī)的角度分析，上述中藥能改善微循環(huán)（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血液循環(huán)），促進(jìn)新陳代謝，調(diào)整機(jī)體的免疫功能，改善患者的體質(zhì)，從而治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，并減少復(fù)發(fā)。

3.2 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)認(rèn)識及治療 多數(shù)急性CSC患者發(fā)病4～6個(gè)月后不經(jīng)治療可自行好轉(zhuǎn)，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損[2]，大約50%的患者會復(fù)發(fā)或有視網(wǎng)膜下液、RPE萎縮，導(dǎo)致視力逐漸下降。少數(shù)CSC患者病程可持續(xù)6個(gè)月以上，病變區(qū)域彌漫性視網(wǎng)膜下液導(dǎo)致RPE失代償者，常伴有永久性視力下降，甚至可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）[3]。而本組治療后1個(gè)月有3位眼視網(wǎng)膜下液未完全消失，其余全部治愈，治療后3個(gè)全部治愈，治療效果良好。

目前治療CSC的主要方法有PDT及激光光凝。趙明威[8]教授指出：CSC是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，導(dǎo)致漿液性RPE脫離、神經(jīng)上皮層脫離，緊接著出現(xiàn)RPE功能失代償。激光光凝只針對RPE的滲漏點(diǎn)，但脈絡(luò)膜血管還在滲漏；RPE的滲漏點(diǎn)經(jīng)常在中心凹附近，中心凹下的滲漏點(diǎn)激光常無法進(jìn)行，即使RPE的滲漏點(diǎn)在中心凹旁，治療后敏感的患者仍可發(fā)現(xiàn)暗點(diǎn)；若激光反應(yīng)太重，可導(dǎo)致Bruch膜損傷，誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管，導(dǎo)致疾病惡化。PDT是大光斑，針對的是脈絡(luò)膜擴(kuò)張的血管，PDT治療結(jié)束后脈絡(luò)膜血管滲漏停止，RPE的壓力下降，RPE的滲漏停止。

游志鵬[4]等報(bào)道，滲漏點(diǎn)位于黃斑中心或旁中心的患者不能應(yīng)用普通激光光凝治療，建議首選PDT，可以在ICGA及FFA引導(dǎo)下行PDT治療，在半劑量動力療法的治療下視網(wǎng)膜下液能盡快吸收，盡早恢復(fù)視功能、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率，這種治療方法不僅能改善視網(wǎng)膜功能，還可以達(dá)到解剖復(fù)位的效果。

通過本研究可以看出治療后各不同時(shí)間點(diǎn)平均最佳矯正視力均好于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后各不同時(shí)間點(diǎn)平均中心凹視網(wǎng)膜厚度均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PDT治療黃斑區(qū)急性CSC療效肯定。潘中婷[5]研究發(fā)現(xiàn)30%常規(guī)劑量PDT治療中漿后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為25.81%，我們本次的研究中50%常規(guī)劑量PDT治療中漿后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率位2%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），所以我們選擇50%劑量PDT治療中漿。FFA和ICGA檢查為有創(chuàng)檢查，且偶有過敏情況，目前臨床上常以O(shè)CT檢查視網(wǎng)膜下液吸收情況來判斷黃斑區(qū)急性CSC預(yù)后，本研究治療結(jié)果主要以O(shè)CT檢查結(jié)果來判定，治療后無效或復(fù)發(fā)的患者需再次行FFA及ICGA檢查，再次進(jìn)行50%劑量PDT治療。本研究的不足在于患者治療后未規(guī)律復(fù)查ICGA，沒有對治療前后ICGA的形態(tài)表現(xiàn)進(jìn)行比較，本研究納入觀察的樣本量較小是本研究的局限性。

光動力療法可以從根本上減輕脈絡(luò)膜異常血管的滲漏，減少視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及周圍正常組織的損傷；中醫(yī)藥能改善微循環(huán)（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血液循環(huán)），促進(jìn)新陳代謝，調(diào)整機(jī)體的免疫功能，改善患者的體質(zhì)，從而治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，并減少復(fù)發(fā)。通過本研究證明半劑量光動力療法聯(lián)合中藥治療黃斑區(qū)急性CSC是有效的，可縮短病程，減少復(fù)發(fā)，是較理想的治療方法。