基于德爾菲專家咨詢法構建穩定期精神分裂癥康復方案的研究*

王 青，朱曉丹，常 茹，劉 鵬，陳 兵，宋媛媛，劉 娟

(1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學基礎醫學院，寧夏 銀川 750004)

精神分裂癥的發病機制尚不清楚，表現為感知覺、思維、情感和行為等多方面障礙及精神行為不協調[1]。據數據顯示，我國精神分裂癥患者數超過640萬[2]。隨著社會的發展與生活壓力的不斷增加，精神分裂癥的發病率呈逐年上升的趨勢。目前，精神分裂癥的治療以第2代抗精神病藥物治療為主，例如奧氮平、奎硫平等[3]。雖然抗精神病藥物治療可以控制病情的發展，但不可避免存在藥物不良反應[4]，且病情反復及頻繁住院會嚴重影響精神分裂癥患者的社會功能，進而影響患者和家屬的生活質量，帶來沉重的社會負擔[5]。因此，在精神分裂癥患者處于穩定期時，加強健康指導和康復管理是治療精神分裂癥和改善患者生活質量的主要目標。

目前，關于穩定期精神分裂癥康復方案的研究，多集中于某一干預方案的效果。有研究報道，積極心理干預[6]、家庭訪視[7]和個案管理[8]等均為康復治療中的可行性建議，但如何構建全面系統的方案，臨床尚在探索中。本研究旨在運用德爾菲專家咨詢法，結合已有的康復措施，構建穩定期精神分裂癥康復方案，以期為減少患者疾病復發，并為醫護人員和患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 檢索文獻，初步構建穩定期精神分裂癥康復干預模式。本研究系統檢索了中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫、萬方數據庫、PubMed、Springer-link2等5個數據庫，檢索日期為2014年6月至2019年6月，中文檢索詞包括“精神分裂癥”“穩定期”“干預措施”“康復護理”“德爾菲法”“評價/評估”，英文檢索詞包括“schizophrenia”“stable phase”“intervention”“rehabilitation nursing”“Delphi technique”“evaluation/measurement”。共檢索到523篇相關文獻，經過去重、濾過及全文閱讀，最后確定有效文獻45篇。

1.2方法

1.2.1運用專家咨詢法構建方案 研究小組經過前期的文獻查閱，結合現有的精神分裂癥康復方案及效果評估，制訂康復方案的初稿。采用德爾菲專家咨詢法，對初步擬定的穩定期精神分裂癥康復方案的內容進行判斷。對方案中各項指標的可行性進行賦值以評判是否必要和重要，并提出修改意見。然后分析咨詢結果，修訂最終方案。方案的構建遵循可行性、保護性和互動性的原則。

1.2.2研究小組的組成 研究小組由7名成員組成。其中1名精神科醫生，具有10年以上的精神疾病治療的臨床經驗；2名主管護師，具有良好的臨床工作能力；2名康復治療師，具有10年以上的工作經驗；2名在校護理專業的研究生。小組成員主要負責方案內容的商討和確定，編制專家咨詢問卷，并對專家提出的意見和結果進行整理、分析和修改。

1.2.3專家組成員 專家納入標準：(1)就職于三級乙等及以上精神專科醫院或精神科較強的綜合性醫院；(2)大學本科及以上學歷；(3)具有中級及以上職稱；(4)從事相關領域工作時間10年及以上；(5)自愿參與研究并保證至少能完成2輪的專家咨詢。GRIME等[9]提出，德爾菲法的專家人數應為5～20人。ROY[10]指出，當函詢人數達到15名時，隨著人數的增加，函詢結果的精度提升已經不明顯。結合中心極限理論[11]，并考慮到地域分布及失訪或無效率，經課題小組討論，本研究納入長沙市和銀川市各級醫院精神科、從事臨床醫學、精神心理學、護理學等專業的20位專家。

1.2.4第一輪專家咨詢 研究小組針對文獻檢索后初步制定的穩定期精神分裂癥康復方案的意義和適用性等問題展開討論，達成初步共識，篩選出3項一級指標、8項二級指標和15項三級指標，形成第一輪咨詢問卷，采用面對面和電子郵件方式發送問卷。第一輪咨詢問卷的內容:(1)問卷說明；(2)專家一般情況調查問卷；(3)問卷正文，即為初步構建的穩定期精神分裂癥康復方案；(4)專家權威程度調查問卷。結束后對所有考評指標進行計算。

1.2.5第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢問卷是在分析第一輪專家咨詢數據后，結合專家意見與建議調整修訂而成，與第一輪間隔3周。內容包括：(1)問卷說明，向專家反饋第一輪咨詢結果(各項指標的統計結果)；(2)專家一般情況調查問卷；(3)問卷正文，對部分指標進行修改和增刪(修改后的新指標以“灰色底紋”強調；刪除的條目不會在本次問卷中呈現)；(4)專家權威程度調查問卷。第二輪函詢結束后，再次計算所有考評指標并修改指標，最終形成穩定期精神分裂癥康復方案。

1.2.6專家咨詢結果考評指標 (1)專家積極性：用Cj表示，以專家咨詢問卷的回收率表示。回收率大于70%，表明專家積極性高[12]。(2)專家權威程度：通常用權威系數(Cr)表示。主要包括2個因素，即專家對方案做出判斷的依據(Ca)和專家對方案的熟悉程度(Cs)，Cs按不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉分別計為0.10、0.30、0.50、0.70、0.90。判斷依據的方法見表1。Cr為兩者的算術均數，一般Cr≥0.70視為可接受程度[13]。(3)專家意見集中程度：用重要性賦值均數表示。依據Likerts分度量法將指標重要性程度分為5個等級[14]：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要并分別賦值5、4、3、2、1。(4)專家意見協調程度：用變異系數(CV)和肯德爾協調系數(W)表示。CV越小，說明專家對某一項的意見越趨于一致，CV<0.25為可接受范圍[15]。W值范圍為0～1，當W波動于0.4～0.5時，協調性較好，即可停止咨詢[16]。(5)指標篩選標準：以重要性賦值均數大于3.5、CV<0.25作為條目篩選標準[15]。

表1 專家對方案做出判斷的依據

2 結 果

2.1專家基本信息 20名專家中：男8名(占40.0%)，女12名(占60.0%)；平均年齡(45.32±7.86)歲；博士10名(占50.0%)，碩士5名(占25.0%)，本科5名(占25.0%)；正高級別9名(占45.0%)，副高級別11名(占55.0%)；專業為精神醫療11名(占55.0%)，精神心理學3名(占15.0%)，護理學6名(占30.0%)；從業年限10～20年者5名(占25.0%)，>20～30年者12名(占60.0%)，30年以上者3名(占15.0%)。

2.2Cj、Cr、W結果 2輪各發放咨詢表20份，回收20份，回收率均為100.0%。2輪專家咨詢的Cs分別為0.75和0.76，Ca分別為0.89和0.91，Cr分別為0.82和0.84。第一輪各指標重要性均數為3.92～4.91，CV為0.07～0.39，W為0.368(P<0.05)；第二輪各指標重要性均數為4.01～4.89，CV為0.07～0.19，W為0.432(P<0.05)。

2.3穩定期精神分裂癥康復方案的確定 第一輪咨詢中，康復方案包括情緒管理(A)和認知行為治療(B)2個模塊。專家普遍提出個性化護理的重要性，因此作者加入了“個體化管理(C)”的康復方案，并從培養興趣愛好(C1)和強化生活技能(C2)2個方面設立干預措施。專家提出在情緒管理中增加“獎懲制度”，在認知行為干預中增加“強化正確認知”，因此作者加入了“完善激勵制度(A4)”和“強化正確認知(B3)”的康復措施。第二輪專家普遍反映修改后的意見較滿意，最終制定出穩定期精神分裂癥康復方案，見表2。

表2 穩定期精神分裂癥康復方案

3 討 論

3.1構建穩定期精神分裂癥康復方案的意義 精神分裂癥復發率較高。國外學者發現，80%的精神分裂癥患者會在2年內復發，10～15年內不會復發也不需要治療者僅占16.6%[17]。國內調查結果顯示，該疾病首次治療后，81.9%的患者在5年內復發，其中22%～55%的患者在1年內復發[18]。因此，當精神分裂癥患者處于穩定期時，家屬和護士給予康復治療是促進疾病穩定性的重要措施。醫護人員掌握精神分裂癥的康復相關知識對延續護理能力有積極作用，可不斷提高精神分裂癥患者的生活質量，促進疾病穩定性[19]。

目前，延續護理的影響不斷增加，并得到廣泛支持和認可。“以患者為中心，以康復為導向”的精神類疾病治療模式越來越受到重視，預防復發逐漸成為精神類疾病的治療重點。本研究探索制定穩定期精神分裂癥康復方案，包括情緒管理、認知行為治療和個性化管理3個模塊，涉及家庭生活、社區管理和臨床治療，具有可操作性和實用性[20]。家庭生活干預主要以增強患者與家人的互動為出發點，從生活瑣事和興趣愛好方面為患者提供溝通交流的機會，增強患者的家庭歸屬感。有研究表明，增強精神分裂癥患者的人際交往能力，有助于減少復發[21]。社區管理干預主要以增強患者的社會功能為目的，從學習和合作等方面為患者提供與社會接觸的機會，建立良好的社會支持系統，增強患者的社會參與度，提升其自信。也有研究表明，增強精神分裂癥患者的社會支持有助于促進其康復[22]。臨床治療主要以糾正錯誤認知、構建正確信念并不斷強化為主要目的，讓患者充分了解自己的疾病并正確認識。家庭、社區和臨床互相協作，達到隨時監測、隨時干預的狀態。該康復方案操作簡便、經濟有效，將康復措施與生活緊密結合，患者更易于接受。

3.2穩定期精神分裂癥康復方案的應用 本研究構建的穩定期精神分裂癥康復方案，應用時需要醫生、護士、康復師、心理咨詢師、患者和監護人協同配合。應用時需要做到：(1)建立多學科協助團隊(醫護、康復師和心理咨詢師)，明確職責，統一培訓，讓患者及監護人了解康復方案的內容和方法，取得家屬和患者的配合，使得該方案順利進行。(2)精神分裂癥患者表現為認知功能障礙[23]，尤其在認知行為治療中，需要醫護人員和心理治療師的密切配合，糾正患者的錯誤認知，同時還需要監護人的全力支持，在家中督促患者配合治療。(3)在個體化管理中，需要針對患者的生活習慣和喜好制定一份生活作息表，并在實踐過程中不斷修改與調整，最終形成屬于患者個人的計劃。(4)所有模塊的康復方案，都需要在溫馨舒適的環境下進行，要求室內干凈整潔，光線充足，溫濕度適宜，保持音量在60 dB以內[24]。

3.3本研究的局限性 本研究構建的方案尚屬探索階段，缺乏隨機對照試驗的實證，下一步可運用此康復方案進行驗證，并根據實際操作中出現的問題，進一步完善并制定出更科學合理的干預方案。本研究只構建了精神分裂癥穩定期這一時期的方案，欠缺其他時期的方案，今后需繼續構建其他時期患者使用的干預措施。該方案在今后大范圍人群的應用中如何與社區管理體系緊密結合，所需人員及成本等問題也有待繼續討論。

綜上所述，本研究通過德爾菲專家法構建穩定期精神分裂癥康復方案，具有一定的科學性和可靠性，借助多學科團隊的配合，共同打造適合不同患者的個性化護理措施。未來可將借助“互聯網+”模式，開發軟件并建立線上管理平臺，對患者進行定期提醒，監測動態，及時反饋，達到隨時監測、隨時干預的狀態，以期促進精神分裂癥保持穩定性，減少疾病復發，提高患者生活質量。