新型冠狀病毒復陽病例臨床特征、實驗室檢查與T淋巴細胞亞群功能研究*

魏徵霄，邢 燕，查 毅，許 嬌，李青峰

(四川省成都市公共衛生臨床醫療中心檢驗科，四川 成都 610066)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)會對人們的生命財產安全產生重大威脅[1]。目前，關于COVID-19的臨床研究報道大都基于一般感染人群的信息[2-4]，對于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)復陽的相關研究不多，復陽病例的臨床特征和實驗室檢查數據較少，而這部分內容對人們認識COVID-19至關重要。因此，本研究以此為出發點，回顧性收集和分析了四川省SARS-CoV-2復陽患者的詳細信息，旨在評估SARS-CoV-2復陽的流行病學、臨床特征和實驗室檢測結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月16日至3月10日在成都公共衛生臨床醫療中心診斷為SARS-CoV-2復陽的16例患者。患者包括男6例(占37.5%)和女10例(占62.5%)，年齡23～68歲，中位年齡為43歲。COVID-19的診斷基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]。按照世界衛生組織關于實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)的指南，對呼吸道樣品進行qRT-PCR檢測，對所有SARS-CoV-2復陽患者均進行鼻咽拭子及痰液的SARS-CoV-2核酸檢測[6]，結果均為陽性。同時選取20例(男8例，女12例)健康體檢者納入對照組，體檢對象均無基礎性疾病。該研究得到成都公共衛生臨床醫療中心倫理委員會的審查和批準。

1.2方法 回顧性分析SARS-CoV-2復陽患者的流行病學、臨床癥狀；收集患者的實驗室檢查結果，包括血常規(全自動血細胞分析儀BC-6900，邁瑞，中國)、血凝6項(全自動血液凝固分析儀CP3000，日本)、血液生化(全自動生化分析儀LABOSPECT 008 AS，日立，日本)、T淋巴細胞亞群(流式細胞儀CytoFLEX,貝克曼，美國)等結果。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計學處理，根據數據特點，連續變量直接表示為范圍，分類變量以率或百分比表示。不符合正太分布的定量數據采用M(P25,P75)表示，采用非參數檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1流行病學特征及臨床癥狀 16例復陽患者中，有6例患者具有武漢旅游或居住史，大部分是企業職員、自由職業或無業人員，年齡范圍為23～68歲。高血壓1例(占6.25%)、糖尿病1例(占6.25%)，乙型肝炎病毒攜帶者5例(占31.25%)。復陽患者中為第二代6例(占37.5%)、第三代4例(占25.0%)、第四代6例(占37.5%)。SARS-CoV-2復陽患者入院時全部體溫正常，其中1例患者住院中途出現發熱38.1 ℃，上呼吸道感染的其他癥狀包括咳嗽2例、咽喉痛3例，其余11例患者無明顯的發熱、咳嗽、頭痛、乏力、氣促、畏寒、肌肉酸痛、咽痛、納差、腹瀉等臨床表現。再入院當日或次日，計算機斷層掃描(CT)影像學與上次出院時比較，完全吸收者3例(占18.75%)，明顯吸收者4例(占25.0%)，部分吸收者5例(占31.25%)，少許吸收者1例(占6.25%)，略吸收者3例(占18.75%)。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，作者對SARS-CoV-2復陽患者進行臨床分型發現，15例之前診斷為普通型的患者中，再入院分型為3例輕型(輕型組)和13例普通型(普通型組，其中1例危重型患者再入院分型為普通型)，見表1。然而，截至2020年3月18日，這16例患者均未出現需要機械通氣的嚴重患者。

表1 患者基本狀況(n=16)

2.2復陽患者實驗室檢查結果 實驗室測試數據顯示，16例復陽患者中有2例(占12.5%)出現白細胞計數(WBC)升高，7例(占43.75%)出現中性粒細胞計數(NEU)升高，5例(占31.25%)出現淋巴細胞比例下降，4例(占25.0%)患者出現淋巴細胞計數進行性下降，7例(占43.75%)患者紅細胞沉降率升高，所有患者再入院時血紅蛋白和血小板都在正常范圍。大多數復陽患者血凝的凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)正常，其中有3例(占18.75%)患者的纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體升高。16例復陽患者中有2例(占12.5%)患者的肝功能輕度升高，1例(占6.25%)患者的乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高。關于感染相關指標，有1例(占6.25%)血清鐵蛋白高于正常范圍，有2例(占12.5%)C反應蛋白(CRP)略高于正常范圍，所有患者降鈣素原(PCT)、觸珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)、α1抗胰蛋白酶(AAT)均在正常范圍內。16例再入院患者的心肌酶譜、腎功能、電解質均在正常范圍內。見表2。

2.3復陽患者血常規比較 與對照組比較，輕型組和普通型組的中性粒細胞百分比(NEU%)、淋巴細胞百分比(LYM%)和淋巴細胞計數(LYM)更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。而3組WBC、NEU、中性粒細胞/淋巴細胞數比值(NLR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 復陽患者實驗室檢查結果(n=16)

表3 SARS-CoV-2復陽患者血常規比較[M(P25,P75)]

2.4復陽患者淋巴細胞亞群比較 與對照組比較，輕型組、普通型組CD3+T細胞、CD4+T細胞水平明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組CD8+T細胞水平與CD4/CD8比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 復陽患者淋巴細胞亞群比較[M(P25,P75)]

3 討 論

目前尚無用于COVID-19的治愈性和根除性療法。亟須解決的問題就包括COVID-19患者是否會復陽，以及哪些危險因素可用于預測患者的SARS-CoV-2復陽等。

本研究中，復陽患者均是在14 d后來院復查回訪時被發現，對于復陽的確切時間尚不可知。SARS-CoV-2復陽患者多數為企業職員、自由職業或無業人員，提示人群聚集可能是SARS-CoV-2復陽的危險因素之一。從流行病學史來看，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發生SARS-CoV-2復陽。復陽病例中有2例(占12.5%)患者有慢性基礎性疾病，5例(31.25%)患者為乙型肝炎病毒攜帶者，提示這些患者機體自身的免疫功能較弱[7-8]，而SARS-CoV-2復陽可能與機體免疫平衡被破壞密切相關。有研究表明，當免疫力低下的人群容易感染SARS-CoV-2，如糖尿病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、長期使用免疫抑制劑的人群、孕婦等，及時施用抗菌藥物以防感染并加強免疫支持治療，可能會減少并發癥，降低病死率[9]。

本研究發現，復陽患者以普通型為主，再入院后一部分轉為輕型(15例中有3例)，這些患者的臨床特征雖然與未復陽的COVID-19感染者相似，但是癥狀都相對輕微，如有發熱、咳嗽、咽痛的比例下降，這可能與病毒毒力逐漸喪失，致病性下降有關。

本研究中，大多數患者肝功能正常，所有患者的心肌酶譜、腎功能、電解質均在正常范圍內。復陽患者的CT影像學與上一次出院比較均有所吸收，提示病毒導致的肺炎癥狀可能在好轉，但是痰液、鼻咽拭子或糞便樣本持續陽性，可能與患者疾病發展進程有一定的相關性。

NLR是一種低成本、易獲取、能反映機體免疫功能狀態和炎性反應的評價指標[10-11]。有研究發現，NLR在COVID-19重型和危重型患者中顯著升高[12]，是危重癥患者預后不良的危險因素之一[13]。本研究發現，與對照組比較，SARS-CoV-2復陽患者的NLR有升高，但升高不顯著，其原因可能與SARS-CoV-2毒性減弱，循環血中的中性粒細胞受細胞因子風暴刺激減弱有關，相關機制還有待進一步研究。

T淋巴細胞是機體細胞免疫重要的組成成分，有研究表明，COVID-19重癥患者的CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞水平要顯著低于輕癥患者，提示重癥患者可能存在明顯的免疫抑制[14]。本研究結果顯示，復陽患者再入院的LYM%和LYM顯著低于對照組，進一步通過流式細胞術檢查T淋巴細胞亞群發現，輕型組和普通型組的CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞水平雖然已經在正常范圍內，但低于對照組，提示復陽患者體內的免疫功能僅有輕微抑制，機體抵抗力較強，與患者癥狀輕微具有一定的相關性。

本研究的局限性在于是單中心的研究，樣本量較小。收集較大人群的標準化數據將有助于進一步定義復陽患者的臨床表現、自然病史和危險因素。目前，需要更多的數據來確定導致SARS-CoV-2復陽的風險因素和機制。SARS-CoV-2復陽的發生時間可能根據宿主因素、潛在疾病和免疫抑制療法的類型而變化。本研究中，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能發生SARS-CoV-2復陽，康復患者多數在14 d后復查，發現痰液的qRT-PCR檢測結果為陽性。由于對最初康復患者并沒有進行連續的跟蹤回訪，尚不知曉所有本研究患者確切的復陽時間，需要多中心的更大樣本量密切回訪數據來確定。本研究發現的復陽患者癥狀輕微，實驗室檢查結果大多正常，復陽患者體內的免疫功能僅有輕微抑制，機體對病毒具有一定抵抗力。復陽的主要危險因素包括3類：宿主本身狀態、病毒學因素和免疫抑制的類型和程度。SARS-CoV-2宿主因素可能包括性別、年齡，需要免疫抑制的疾病類型。本研究中，可以確定高血壓、糖尿病、乙型肝炎病毒攜帶是復陽可能的危險因素，但仍需要進一步大范圍的數據進行確認。與復陽風險增加相關的病毒學因素包括高基線SARS-CoV-2負荷和可變的基因型。SARS-CoV-2病毒載量也與治療反應、疾病嚴重程度和進展有關[15]。SARS-CoV-2基因型、病毒載量與SARS-CoV-2復陽的關系將是值得關注的重要問題。本研究中，所有患者均接受了抗病毒治療(γ-干擾素、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾)，表明無論使用何種抗病毒治療，都可能發生SARS-CoV-2復陽。這些宿主和病毒學因素是重要考慮因素，可能會進一步增加SARS-CoV-2復陽的可能性。