不同年齡段患者無創超聲心輸出量監測的準確性評價*

馬世偉，張 丹

(綿陽市中心醫院重癥醫學科，四川 綿陽 621000)

對于危急重癥患者，心臟功能的有效監測是評估病情和制定治療方案的一個重要前提[1]。目前，大部分醫院仍主要依靠經胸二維超聲心動圖(TTE)對患者進行心功能、每搏量(SV)、心輸出量(CO)進行監測，但其需要超聲科室的專業醫師進行操作，且無法滿足重癥患者連續性監測的需求，在實際臨床工作中受到一定的限制。無創超聲心輸出量監測技術(USCOM)作為無創血流動力學監測的代表，以其無創、易操作和可重復等特點，在臨床中獲得了越來越廣泛的應用[2]。但與此同時，不少臨床醫師對USCOM準確性存在質疑[3]。故本研究旨在探討及評估USCOM監測不同年齡階段患者心功能指標SV、CO的準確性，以便更好地指導臨床對重癥患者血流動力學進行實時監測。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院重癥醫學科2020年3-6月收治的危急重癥患者142例作為研究對象。納入患者的年齡為20～80歲，以年齡每增加20歲為一個區間，將患者分為青年組(20～<40歲)、中年組(40～<60歲)、老年組(60～80歲)。青年組患者45例，年齡(33.31±3.93)歲，男23例，女22例；中年組50例，年齡(50.84±5.54)歲,男27例，女23例；老年組47例，年齡(71.85±5.54)歲,男24例，女23例。本研究符合醫學倫理學標準，得到醫院倫理委員會批準(審批號：20200122)，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡為20～80歲；(2)心臟不存在瓣膜關閉不全、狹窄等器質性病變；(3)有行血流動力學監測指征。排除標準：(1)心臟手術術后患者；(2)氣胸、血氣胸等胸部外傷患者；(3)嚴重心律失常患者；(4)其他不適合行超聲檢查的患者。

1.2方法

1.2.1檢測方法 TTE測量SV及CO，檢查儀器為邁瑞彩色多普勒超聲系統DC-N3S，探頭頻率為2.5～3.5 MHz。由工作5年以上的心臟超聲專科醫師采用雙平面Simpson′s法測量左室舒張、收縮末期容積，計算出SV，結合即時心率(HR)測得CO。15 min內連續完成3次測量，取其平均值。USCOM監測：使用澳大利亞USCOM公司生產的無創心臟監測儀(型號USCOM 1A)。在TTE測量結束后5 min內，且患者使用血管活性藥物、靜脈滴注速度無任何改變的情況下，使用USCOM測量患者的SV和CO。測量時，輸入患者性別年齡、身高和體重等，患者取仰臥位，經肺動脈區或胸骨上窩進行超聲多普勒檢查，探頭頻率為3.3 MHz。反復多次獲得血流圖像和數值后，選取并計算圖像合格的3次測量數值，取其平均值。

1.2.2監測指標 分別采用TTE和USCOM測量不同年齡段患者的SV和CO。

2 結 果

2.1各組2種方法檢測血流動力學參數比較 青年組、中年組、老年組采用TTE和USCOM測得C0、SV比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組2種方法檢測血流動力學參數比較

2.2各組2種方法檢測血流動力學參數的一致性 Bland-Altman分析顯示：青年組、中年組、老年組采用TTE和USCOM法檢測SV、CO的一致性均較高，見表2。

表2 各組2種方法檢測血流動力學參數的一致性

3 討 論

目前，在臨床工作的血流動力學監測主要分為無創和有創兩大種類。在早期，血流動力學的測量主要以有創為主，但是其難度較大、費用高，且在操作過程中容易出現并發癥(如氣胸、血胸、出血、感染等)，嚴重時甚至危及患者生命，在一定程度限制了有創血流動力學的推廣[4]。近年來，隨著醫學技術的發展和普及，無創血流動力學監測得到了迅速發展。其中，USCOM因其簡單、安全、易操作的特點，在臨床工作中的應用越來越多，尤其是實現對重癥患者血流動力學指標的連續實時監測，給重癥醫生帶來了新的選擇和手段[5]。但是，相對于有創血流動力學的監測手段，臨床對以USCOM為代表的無創血流動力學監測手段仍存在部分質疑[6]。這些疑慮主要集中體現在USCOM對老年患者檢測的信號有時不夠滿意，增加了血流動力學監測的難度。本研究以TTE和USCOM分別監測不同年齡階段患者的SV、CO,并對比其是否存在差異，評估兩者監測的一致性。

本研究結果顯示，對于同一年齡階段患者，TTE和USCOM監測得出的SV和CO均沒有明顯差異。隨著年齡的增加，重癥患者的SV和CO并沒有明顯的下降，這可能是因為此次研究對象均為危重癥患者，均不同程度給予了如機械通氣、補液或使用血管活性藥物等生命支持以維持其正常生理需求。在臨床實踐中，危重癥老年患者較多使用了強心或者血管活性藥物，這會增加老年患者的SV和CO，青年和中年患者因為其心功能代償能力較好，使用血管活性藥物的比例及劑量則較低，這可能是本研究老年組患者的SV和CO并未明顯低于青年組和中年組患者的主要原因。

USCOM采用連續超聲多普勒技術，經皮膚對患者的肺動脈或者升主動脈的血流方向、心率、速度、流出道截面積、峰值速度、心室射血時間、外周循環阻力等指標進行監測，可以無創、快速、相對準確地計算患者SV和CO等血流動力學參數，并可以實時連續動態監測[7]。但是，USCOM并不能直接觀察心臟結構、射血分數等心臟的直觀指標。在實際的臨床操作中，初學者超聲探頭位置準確性掌握相對較差，且患者可能存在體位、身體結構變異和肺氣腫等，造成超聲波無法與血流方向平行，使得測量的數值偏小，影響實際監測評估。TTE測量SV和CO是利用心尖雙平面Simpson公式法，以相互垂直的2個切面來推測左室容積的變化。TTE的測量方法存在幾何學假設，無法測量左心室的三維全貌。如患者存在心律失常(如房室傳導阻滯、室早或者心動過速等)或者左心室形態改變(如右心室增大、心肌梗死等)，則其準確性會受到一定程度的影響。因此，2種測量方法都有存在誤差可能，在臨床實踐中，需根據患者的臨床癥狀、其他影像學檢查，結合血流動力學監測進行校正。

有研究表明，醫師在經過培訓后使用USCOM測得的CO真實可信，有經驗者測得的CO差異性可從17%降至5%[8]。本研究為減少這方面的影響，所有的USCOM及TTE數據均分別由同一人操作和記錄，以保證數據相對準確。謹慎正確解讀不同年齡段患者的USCOM參數，能夠有效地為臨床工作提供幫助，具有較高應用價值。

本研究分別對不同年齡階段患者以2種方法測得的SV、CO進行差異性及一致性比較，結果顯示，同一年齡段的USCOM與TTE測得的SV或CO比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且患者年齡的增加并未明顯影響USCOM的準確性。Bland-Altman分析顯示：不同年齡段組的TTE和USCOM測得的SV、CO一致性較高，平均差值95%CI接近，提示USCOM在血流動力學的監測結果能夠較好地替代TTE。

近年來，USCOM在急診科、重癥醫學科、婦產科、兒科和麻醉科等科室得到了廣泛應用，危重癥患者的心臟功能受到損傷的因素較多，心臟功能極易出現異常[9]。心臟功能的穩定是患者血流動力學穩定的前提，故對重癥患者心臟功能的準確評估顯得極為重要。由于USCOM具有便攜性，急診科院前急救人員可通過USCOM獲取患者發病最初期的血流動力學資料，為后續的醫療救治提供更為及時有效的指導。此外，由于USCOM具有安全、便捷、可重復監測等特點，醫生能在接診到危重癥患者時，及時對患者血流動力學進行準確評估，從而提高救治效率[10]。

綜上所述，USCOM與TTE在監測不同年齡階段危重癥患者心功能方面具有相同的準確性。與TTE比較，USCOM更為方便，操作簡單易掌握，且具有連續性。USCOM不僅避免了有創監測手段的并發癥，也降低了心功能監測的費用，對指導臨床準確評估重癥患者治療，尤其是早期搶救治療具有十分重要的意義[11]。雖然USCOM會受到患者體型、肺氣腫、心臟瓣膜反流、機械通氣及嚴重心律失常等因素的影響，但上述因素同樣會影響有創監測或TTE[12]。在實際臨床實踐中，只要反復多次監測，獲得滿意圖像，其USCOM的準確性與TTE一致。不過，本研究樣本相對偏少，后期還需擴大樣本量，從多中心、不同監測角度進行統計，進一步證實USCOM的準確性。