微創TLIF單側內固定與傳統TLIF雙側內固定在治療單節段腰椎退行性疾病方面的比較研究

劉藝祥，許曉光,謝 強

(漳州市中醫院骨傷科，福建 漳州 363100)

腰椎減壓融合術目前被認為是治療退行性腰椎疾病(如腰椎管狹窄、腰椎滑脫和節段性脊柱不穩)的“金標準”[1]。腰椎減壓融合術的目的是實現脊柱節段的牢靠固定，使其在維持軸向負載的同時能夠保持足夠的椎間盤高度，維持椎間孔正常大小[2-4]。隨著外科技術的發展，脊柱手術的微創理念也越來越受到重視[5-6]。微創經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)單側固定在臨床獲得了廣泛應用[7]，并取得了良好的臨床療效。既往認為,雙側椎弓根螺釘固定是椎間融合固定的“金標準”，它能夠提供堅強固定且有著符合生物力學的臨床優點[8]。然而，雙側過度堅強固定有可能導致相鄰節段的退變，這在術后會再次誘發神經受壓癥狀[9]。因此，TLIF單側固定得到了越來越多的應用，其在有效內固定的前提下，避免了對側的軟組織破壞[10]。但是，目前對微創TLIF單側固定與傳統TLIF雙側固定在治療腰椎脊柱退行性疾病的臨床療效比較研究較少。在此，本研究對比分析了微創TLIF單側固定與傳統TLIF雙側固定治療單節段腰椎退行性疾病的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年12月本院單節段腰椎退行性疾病患者85例作為研究對象。其中男46例，女39例；年齡30～70歲；病史6個月至11年，中位病史18個月，隨訪時間12～32個月。采用隨機數字表法將患者分為單側組和雙側組。單側組43例，其中男24例，女19例；雙側組42例，其中男22例，女20例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡30～70歲；L3～S1腰椎退行性病，需行單節段椎間減壓融合術治療者；影像學提示腰椎不穩、滑脫，腰椎間盤突出癥或退行性狹窄，或存在持久性或復發性腰腿疼痛持續至少6個月，并顯著降低生活質量者。排除標準：需行2個或2個以上節段椎間融合術者；活動性感染；代謝性疾病；嚴重的骨質疏松；既往有腰椎手術史或行L3～L4、L4～L5、L5～S1腰椎間盤切除術；存在嚴重精神疾病；退行性脊柱側彎；病態肥胖者。

表1 2組術前一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法 患者術前1.5 h予2.0 g頭孢唑林鈉預防感染，采取全身麻醉，拱橋俯臥位，手術均由同一醫生主刀完成。單側組：按照毛克亞等[11]方法，取雙側旁正中切口，C臂機輔助確定手術間隙和切口位置。依次置入METRx X-tube擴張套管和工作通道，縱向撐開后剝離椎弓根骨面軟組織。行椎弓根釘道攻絲后骨蠟封堵備用。直視下完成單側減壓后，取1枚合適高度的椎間融合器行椎間植骨融合，置入椎弓根螺釘，擰入鈦棒完成單邊加壓固定，C臂機透視確定內固定位置良好后，沖洗并關閉切口。雙側組：取手術節段正中長約5 cm切口，首先在健側經多裂肌入路置入普通椎弓根螺釘和鈦棒，適當撐開后臨時固定，患側釘道攻絲后骨蠟封堵備用。直視下完成患側減壓和融合器椎間植骨融合，患側置入椎弓根螺釘，雙側鈦棒加壓固定，C臂機透視確定內固定位置良好后，沖洗并關閉切口。

1.2.2術后處理 2組術后處理相同，均不需放置引流管，術后按照規定常規預防性應用抗菌藥物。術后第2天采用腰圍保護下床活動并復查相關，佩帶腰圍2個月并于術后3、6、12個月及此后每年定期門診隨訪。

1.2.3療效評價 所有患者在3、6、12個月和24個月定期隨訪。觀察記錄2組的疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數評分(ODI)、融合率、手術時間、出血量及并發癥，并進行分析比較。術后每個隨訪時間點行腰椎正側位、過伸過屈位X線片及薄層計算機斷層掃描(CT)檢查。椎體融合使用SUK標準:影像學提示存在明顯連續骨橋，X線正側位片無成角(<4°)，動力位片無融合椎間關節運動(成角小于4°，活動度小于3 mm)。CT掃描觀察椎間融合情況，周邊無透光。所有影像學參數均分別由2位高年資醫師獨立測量分析。

2 結 果

2.12組術前及術后資料比較 所有患者均于術后定期隨訪，時間為18～32個月，平均隨訪時間26個月。2組患者切口均一期愈合，未發生切口感染及皮膚壞死。單側組較雙側組在手術時間及術中出血量上明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術后VAS及ODI較術前均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組間術前和術后VAS及ODI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后8～12個月，單側組融合39例(92.86%)，雙側組融合42例(95.24%)，所有患者在術后24個月均成功融合，2組術后融合率比較差異無統計學意義(P=0.116)。見表2。

2.22組并發癥發生情況比較 所有患者無術中神經根損傷、內固定失敗及翻修、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等。單側組有1例出現術后下腰痛但無神經根受壓癥狀，后期隨訪癥狀自行消失；1例患者出現傷口淺表感染，并發癥發生率為2.38%。雙側組有2例傷口淺表感染，予短療程抗菌藥物及換藥治療，并發癥發生率為4.76%。2組并發癥發生率差異均無統計學意義(P=0.103)。見表2。典型病例見圖1、2。

A、B為術前核磁共振成像(MRI)圖，示L5～S1節段腰椎間盤突出；C、D為術后1年復查圖，示內固定在位，椎體間骨性融合，術后療效滿意。

A、B為術前MRI圖，示L5～S1節段腰椎間盤突出；C、D為術后1年復查圖，示內固定在位，椎體間骨性融合，術后療效滿意。

資料單側組雙側組P手術時間(x±s,min)75.23±13.1890.60±12.940.000術中出血量(x±s,mL)232.79±84.47429.29±62.410.000術后VAS(x±s,分)3.10±0.163.30±1.100.157術后ODI(x±s,分)15.67±2.3014.98±2.600.085融合率(%)92.8693.560.116并發癥發生率(%)2.384.760.103

3 討 論

微創腰椎融合術是在盡量保持腰椎正常解剖結構完整性及生物力學特性的基礎上，減少手術創傷，縮短臥床和住院時間，從而達到加快患者術后功能康復的目的。TLIF單側固定于2003年首次報道[12]，該技術因創傷小、軟組織損傷少、出血少等諸多優勢在臨床獲得廣泛應用，并取得了良好的療效[11,13]。

現階段在脊柱椎間融合術中，單邊固定的可靠性仍存在很大爭議。既往觀念認為，單邊固定的最大缺點在于固定的強度不夠，從而導致椎間融合的失敗。HAWS等[14]通過生物力學研究表明，相較于雙側而言，單側椎弓根螺釘固定的強度在前后屈伸和左右側彎運動上稍弱，但在抗螺旋力上要明顯弱于雙側固定，因此易形成假關節。CARLSON等[15]研究認為在TILF中行單邊固定的抗螺旋及固定強度弱于雙邊固定，固定節段的不穩會導致椎間融合時骨痂生成緩慢，從而導致融合時間過長或融合失敗。但值得注意的是，高中洋等[16]則認為，對于微創的脊柱手術而言，雙邊固定提供的固定強度過于堅強，從而會導致臨近節段椎體的退變加速。

然而，隨著脊柱生物力學研究的不斷發展和內固定器材的持續改進，某些外科醫生認為單側椎弓根螺釘固定與雙側椎弓根螺釘同樣有效。CHEN等[17]在體外生物力學研究表明，盡管單側椎弓根螺釘固定聯合置入單枚椎間融合器的強度較雙側椎弓根螺釘固定稍差，但其所提供的穩定性能夠達到椎間融合所需強度。而MCAFEE等[18]認為,過度的堅強固定可引起植骨區的應力遮擋，從而導致固定椎體出現骨質疏松和移植骨吸收。CABELLO等[19]也指出,過度堅強內固定可加速鄰近節段退變，適當控制內固定物強度，可降低應力遮擋效應，從理論上為植骨區提供理想生物力學環境，有益于椎間植骨區融合。某些臨床研究發現，微創TLIF聯合單側椎弓根螺釘固定治療各種原因所致腰痛患者均取得了非常好的近期臨床效果[20-22]。

在本項研究中，微創TLIF單邊固定的手術時間及術中出血量較傳統TLIF雙邊固定明顯減少，表明微創TILF有著手術時間短、術中創傷小的優勢，這與既往研究結果相一致。2組術后VAS和ODI較術前均明顯獲得改善，但術后2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明微創FLIF單邊固定的術后臨床療效同樣滿意可靠。2組術后融合率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明了微創TLIF單邊固定所提供的內固定強度足夠椎間穩定融合所需。這得益于微創單側手術入路能夠減少椎旁肌肉、軟組織的損傷，保留肌肉-韌帶復合體結構，可以對椎間置入物產生壓縮性張力帶作用，也能夠有效防止置入物脫出。此外，非手術側結構在術中幾乎毫無破壞，這也是維持固定節段足夠穩定的重要因素之一。臨床研究也發現，經傳統后正中入路手術時，椎旁肌肉萎縮程度比椎旁間隙入路明顯嚴重，微創手術術后測定血肌酸激酶水平明顯低于開放手術[23]。當然，本研究也存在樣本量少、隨訪時間短、均為單節段等缺陷，作者將在以后更多研究中不斷完善。

綜上所述，微創TLIF單側固定與傳統TLIF雙側固定治療單節段腰椎退行性疾病均能取得滿意效果，是腰椎退行性疾病外科治療的可靠選擇。而微創TLIF單側固定有著失血更少及手術時間更短的優勢，椎間融合率與傳統TLIF的融合率相當，值得臨床推廣。