非計劃重返ICU視角下的外科護士危重癥護理能力現狀研究*

萬 麗，李葉萍，蒲 佳，何海燕，梁 迎，楊秀茹

(綿陽市中心醫院：1.重癥醫學科；2.外科部；3.護理部，四川 綿陽 621000)

非計劃性重返重癥監護病房(ICU)是指ICU患者在同一次住院期間，因各種原因導致病情在短時間內加重，需再次返回ICU治療[1]。非計劃性重返ICU不僅會延長患者住院時間，還會增加醫療費用，降低ICU床位周轉率，引發醫療糾紛[2]，因此，常將非計劃性重返ICU發生率作為評價ICU醫療護理質量的指標[3]。國內學者對非計劃性重返ICU原因的研究主要集中在醫護患溝通、家屬陪護、病情變化、交接班等方面，且以ICU單方面的分析改進為主，而從非計劃性重返ICU追溯病區護士危重癥護理能力的相關研究少見。本院非計劃性重返ICU以外科病區為主，且普通病區護士危重癥護理能力亦被關注，本研究運用逆向思維，從非計劃性重返ICU探討外科病區護士危重癥護理能力現狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年11月非計劃性重返ICU的成人外科患者41例，納入標準為同一次住院期間，2次入住ICU，且中間間隔時間小于或等于48 h，排除下級ICU的轉入患者及以姑息治療為目標的2次入住ICU患者。患者一般情況見表1，轉出ICU時急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ為(17±4)分，重返ICU時APACHEⅡ為(26±7)分。

1.2方法 因2019年非計劃性重返ICU發生率較2018年上升，ICU應醫務部要求進行根因分析；同時，外科大科護士長要求ICU總結外科護士危重癥護理的重難點并培訓。采用病歷判讀法、醫務人員訪談法及試卷測評法進行系統分析。

1.2.1病歷判讀 對41例重返的歸檔病歷進行判讀。首先，通讀電子掃描病歷，包括醫囑、病程、護理記錄、出入量記錄、體溫單等。隨后，重點比對轉出ICU前48 h、轉回病區至重返ICU期間(≤48 h)患者的生命體征、臨床表現、實驗室檢測結果等，并著重追溯轉出后的治療護理措施、生命體征、實驗室檢測結果等，找出外科病區可能導致非計劃性重返ICU的護理因素。

表1 非計劃性重返ICU患者一般資料(n=41)

1.2.2醫務人員訪談 根據病歷判讀的初步結論，采用質性研究中的半結構式訪談法，參考相關文獻后明確訪談內容。正式訪談前，向被訪問對象說明目的，承諾此次調查匿名，用編碼代替姓名，以保護被訪者隱私。訪談過程采用錄音、筆錄相結合的方式，以信息飽和原則為標準，確定樣本量。訪談重返病例原病區的值班護士9人，主管/值班醫生5人。訪談后分析訪談文本，尋找、析取與本研究相關的信息，形成編碼，對編碼進行歸類，提煉形成主題，最后形成結構化的描述。

1.2.3危重癥護理能力測評 臨床理論領域評價主要采用考核試卷的方法，評價護理專業相關理論知識水平[4]。根據病歷判讀及訪談結果，將非計劃性重返ICU的外科護理因素分為4類主題，即氣道管理、病情觀察、護理措施及病情預判。從歷年護理中級職稱資格考試卷中，篩選與主題分類匹配的試題制作“危重癥護理能力測試卷”，共30個選擇題，其中氣道管理13個，病情觀察相關試題5個，護理措施相關試題7個，病情預判相關試題5個。使用問卷星在外科護士會上進行現場在線測試，測評時間20分，回收問卷127份，有效率為100%。

2 結 果

2.1外科護理因素相關主題 匯總、整理病歷判讀及醫務人員訪談結果，得出重返ICU的外科護理因素相關主題,氣道管理編碼頻次為6次，病情觀察編碼頻次為4次，病情預判編碼頻次為3次，護理措施編碼頻次為2次。

2.2危重癥護理能力測評結果 危重癥護理能力測評顯示，ICU平均得分顯著高于其他病區；從職稱崗位來看，低年資的責任護士得分最低，本科及以上學歷得分明顯高于大專及以下學歷的護士，而不同工齡護士得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 危重癥護理能力測評結果分)

2.3ICU與外科病區4種試題類型得分情況 4項主題得分比較，氣道管理、病情預判兩項正確率最低，外科病區與ICU得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 ICU與外科病區4種試題類型得分情況

3 討 論

3.1非計劃性重返ICU的外科護理相關因素分析 本研究發現，非計劃性重返ICU的原因以呼吸系統及心血管系統并發癥為主，這與文獻查閱結果一致[5-6]。而呼吸系統及心血管系統并發癥的預防及觀察主要依賴護士，特別是氣道管理方面。文獻[7-9]顯示，國內僅少部分學者關注病區的危急重癥護理能力及水平，也未開展科學、系統的驗證。本研究通過半結構式訪談，結合病歷判讀，提煉出4個外科非計劃重返ICU的護理相關主題，并通過外科護士危重癥護理能力測評進行驗證，結果顯示，氣道管理、病情預判2項正確率最低，ICU的4個主題得分均高于其他病區。由此提示，外科護士危重癥護理能力的關鍵在氣道管理、病情預判，尤其是呼吸系統及心血管系統并發癥的防范、觀察及處理，而重點人群是低年資責任護士。

3.2外科護士危急重癥能力現狀分析 隨著危重學的不斷發展，危重癥護理越來越強調護理內容的有效性和連續性。ICU轉出患者是易損傷群體[10]，此時患者尚處在疾病恢復期，病情仍然較危重，仍存在較高的專業護理需求。由于普通病房床旁監測缺失、專科護理過于常規化、護理內容要點缺失等因素，難以保障ICU轉出患者過渡期的安全，甚至會導致患者病情加重而重返ICU[11]。研究顯示，重度顱腦損傷患者在ICU得到醫護人員的高度重視，待病情平穩后轉入普通病房的過程中可能存在誤吸、人工氣道阻塞等安全隱患[12]。非計劃性重返ICU無疑是多因素導致的，可能因為ICU系平臺科室且與病區平級，不便查證病區護理相關因素，病區重點關注專科護理而忽視ICU轉出患者的護理需求，非計劃性重返ICU的病區護理相關因素就成了雙方忽視甚至回避的內容。本研究中有19例患者重返ICU，均涉及氣道管理的規范性及有效性。其中1份病歷顯示，患者ICU吸痰護理次數約1.5次/小時，遠高于病區的0.4次/小時；更有2例重返ICU是因為病區護士不會使用人工鼻及密閉式吸痰管，提示病區護士危急重癥能力亟待進一步提升。同時，隨著社會老齡化加劇，高齡危重癥患者越來越多，所有專業均應重點關注老年患者的基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管系統疾病等，前瞻性地預判非手術相關并發癥。

3.3過渡期護理模式及經驗 為解決危重癥患者護理的連續性問題，近年來，國內引入了“過渡期護理模式”[13]，該模式在國外很多醫院已經開展并取得成效，降低了ICU重返、并發癥、心搏驟停等不良事件發生率[14-15]，縮短了ICU患者轉運等待時間，提高了ICU周轉率[15]，改善了部分患者結局[16]。近年來，國內也有相關研究[17-18]。莊一渝等[19]綜述提出，ICU過渡期護理內容包含高級臨床實踐、溝通與協調、教育與支持、研究與質量改進4個方面。ICU可通過建立護理會診制度、隨訪計劃、目標性干預[20]、降階梯式SBAR交接模式[21]、過渡期護士轉出前的日評估[19]、早期活動、減少ICU儀器使用、重癥護理知識技能與患者及家屬共享，也可以采用“ICU聯絡護士(ICU LN)評估評分工具”等[19]，為ICU轉出患者提供高水平、連續性的護理服務。

胡如艷等[17]的meta分析證實，過渡期護理模式在國內尚處于初級探索階段。該模式缺點為ICU主導病區被動，且不論會診還是隨訪，效果有限。本院為整體提高全院急危重癥護理能力，所有護士晉升中級職稱前，必須輪轉ICU、急診、麻醉復蘇室3個月[22]。盡管如此，普通病區護士危重癥護理能力仍有待進一步提升。因此，對于少數疑難患者，病區護士在患者轉出前到ICU跟班學習1～2個班次以熟悉護理內容；多個病區在排班允許的前提下，短時安排護理人員到ICU跟班學習。ICU呼吸治療師對轉出ICU有人工氣道者每天巡查，進行氣道管理并指導。

綜上所述，外科護士危重癥護理能力是影響非計劃性重返ICU的主要原因之一，氣道管理及病情預判應作為病區培訓的重點。病區-ICU雙主導的連續性護理對策可能讓患方、病區、ICU均獲益。不過，本研究樣本量偏少，存在一定局限性，將在以后深入研究過程中改進。