支架取栓聯合局部溶栓治療重型顱內靜脈竇血栓形成臨床研究

孫劉嚴， 郭新賓， 魏 森， 楊 震， 王晶晶， 管 生

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）臨床少見，占全部腦卒中0.5%～1%，好發于青年女性［1］。CVST臨床癥狀不一，易漏診和誤診［2］。抗凝作為標準治療方案，治療后仍有約13%患者臨床癥狀進一步惡化［3］。預后差的相關因素包括意識水平改變、昏迷、直竇血栓形成、大的空間占位性病變等［3］，早期血管內治療對這部分患者更有益。既往研究顯示機械取栓聯合局部溶栓治療CVST安全有效［2］，而支架取栓聯合局部靜脈竇溶栓治療僅限于個案和小樣本臨床研究。本研究回顧性分析單中心26例重型CVST患者支架取栓聯合局部溶栓的安全性和有效性。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集鄭州大學第一附屬醫院2015年10月至2019年8月經磁共振靜脈造影（MRV）或DSA確診的26例重型CVST患者臨床資料。重型CVST定義參照既往文獻報道［4］，含以下1條或多條：①精神障礙；②昏迷；③深靜脈系統血栓形成；④顱內出血。根據影像學結果評估腦實質病變、受累靜脈竇數量及位置。患者納入標準：①符合上述重型CVST定義；②術前簽署知情同意書。排除標準：①抗凝治療后臨床癥狀迅速改善；②嚴重心肝腎疾病；③即將發生腦疝期顱內大血腫；④拒絕介入手術。

1.2 治療過程

患者仰臥位，局部麻醉下穿刺右股動脈，行全腦血管造影，確認血栓存在及其位置；穿刺右股靜脈并置入8 F鞘管，導絲配合下將8 F導引導管置于右頸靜脈孔處，支架導管配合微導絲、微導管將Solitaire支架引至上矢狀竇前1/3處進行取栓；多次拉栓后造影證實閉塞靜脈竇有血流通過時，更換6 F導引導管至右頸內靜脈，微導管置于上矢狀竇前中1/3處，固定鞘管、微導管及導引導管，進行置管溶栓；尿激酶通過微導管以42 000 U/h持續灌注，每天總量達到100萬U，同時通過導引導管持續泵入肝素鈉溶液。溶栓過程中，外周皮下注射低分子肝素（2次/d）。溶栓5～7 d后，復查腦血管造影或MRV證實閉塞靜脈竇再通，置管溶栓治療結束；閉塞靜脈竇未實現再通，則調整微導管位置繼續溶栓，待患者臨床癥狀改善后停止溶栓，改為口服抗凝藥（華法林）6個月，定期監測凝血功能，根據國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，使INR維持在2～3。

1.3 療效評價和隨訪

根據文獻報道［5］將閉塞靜脈竇再通程度分為完全再通（竇腔內無血栓殘留，血流無中斷）、部分再通（一竇腔內血栓無殘留，其他竇腔內血栓有殘留或至少一竇腔內連續血流出現中斷）、再通失敗（竇腔內血流完全中斷）。根據改良Rankin量表（mRS）評分評估術后臨床結果，良好預后定義為正常或輕度殘疾（mRS評分0～2），不良預后定義為殘疾或死亡（mRS評分＞2）。出血性腦梗死定義：CT或MRI證實有出血信號的腦損傷，病變＞15 cm2且出血面積＞50%為大的出血性腦梗死［4］。

術后通過門診或住院進行隨訪，復查DSA或MRV評估靜脈竇再通情況，同時檢查患者殘障情況，癲癇、頭痛、視力情況，有無癥狀性靜脈竇復發，其他血栓事件、妊娠、流產情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料分析采用配對樣本Wilcoxon秩和檢驗，以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入26例重型CVST患者，其中男女各13例，年齡13～66歲，平均（30.0±13.0）歲。伴有靜脈性腦梗死3例（11.5%），腦出血9例（34.6%），其中大的出血性腦梗死2例。最常見臨床表現為頭痛（21/26），其次是癲癇（10/26）和意識障礙（7/26）；最常見高危因素為妊娠或產褥期（6/26）和乳突炎（6/26），見表1。上矢狀竇（25/26）和橫竇（17/26）最易受影響，累及2個及以上靜脈竇患者16例（61.5%），見表2。

26例患者支架取栓聯合局部靜脈竇溶栓治療均獲成功。25例植入Solitaire支架，1例植入Revive SE支架，平均拉栓3次。平均溶栓治療時間為（6.0±3.4）d，平均住院時間為（21.0±9.0）d。7例（26.9%）完全再通，19例（73.1%）部分再通。術后1例出現靜脈竇破裂，1例腦梗死，8例新發腦出血，其中2例為大的出血性腦梗死（1例硬膜外大血腫轉外科行去骨瓣減壓術后癥狀明顯好轉，復查時無任何不適，MRV示靜脈竇仍部分再通，伴皮層靜脈側支循環形成），無死亡患者。術后隨訪1～6個月，9例住院隨訪，MRV復查顯示8例完全再通，1例部分再通；17例門診隨訪，未見復發癥狀。入院、出院、隨訪時mRS評分分別為平均3.0±1.6、0.4±0.3、0.8±0.4，入院與出院mRS評分差異有統計學意義（P＜0.01），預后良好率為96.2%（25/26）。1例預后差患者存有危險因素包括大的出血性腦梗死和意識障礙。無復發患者。典型患者治療過程影像見圖1。

表1 26例患者臨床基本特征

表2 26例患者靜脈竇受累情況

圖1 重型CVST患者支架取栓聯合局部溶栓治療影像

3 討論

CVST是一種臨床少見但具潛在致命性疾病，抗凝治療為一線治療方案。然而抗凝治療并非對所有CVST患者有效，目前血管內治療越來越多地應用于抗凝治療后臨床癥狀惡化患者，尤其是有廣泛血栓形成或抗凝禁忌患者［5］。面對重型CVST，應及時實施靜脈竇再通，防止疾病進展［6］，而單純抗凝治療可能難以實現良好預后。機械性血栓切除術主要通過物理方法破壞血栓，使之變得松解，可不應用任何溶栓藥物實現靜脈竇再通。Solitaire支架有開環和閉環設計，可確保血凝塊取出和血流即刻恢復，同時能重復進行拉栓［7-8］。局部靜脈竇溶栓可使皮層靜脈或機械取栓裝置難以到達的更深靜脈竇實現再通，但溶栓藥物過度應用會大大增加顱內出血風險［9］。支架取栓聯合局部靜脈竇溶栓，有助于增加溶栓藥物與血栓接觸面積，增加靜脈竇再通率，并降低溶栓藥物劑量。

血管內治療常見并發癥為顱內出血，主要與不斷升高的顱內壓和靜脈管壁破裂有關［9］。有研究顯示，機械取栓聯合局部靜脈竇溶栓患者腦出血發生率約為11%［9］。本研究中腦出血發生率為30.8%，可能與患者癥狀出現至介入手術時間長（平均7.0±6.5 d）、長期處于高顱內壓狀態有關，而且重型CVST患者術前更易伴發腦出血，聯合局部溶栓后增加了腦出血風險；術后8例新發腦出血中2例為大的出血性腦梗死（1例行去骨瓣減壓術），出院時1例出現嚴重殘疾，其余患者預后良好。不良預后可能與大的出血性腦梗死引起的空間占位效應有關。對于空間占位效應，Ferro等［10］報道認為對有腦疝前兆的顱內靜脈血栓形成患者行去骨瓣減壓術，可能會有好的預后。本組患者術后靜脈竇完全再通率26.9%，其余患者均為部分再通，預后良好率達96.2%。有研究顯示，靜脈竇再通并非良好臨床預后的保證，部分再通可能不會改善受損靜脈竇血流，但代償部分血流可使患者免于發生更嚴重狀況，如血腫形成、昏迷等［11-12］。

綜上所述，支架取栓聯合局部靜脈竇溶栓治療重型CVST安全可行，對抗凝治療無效的重癥患者是一種可能的補救方法。本研究局限性在于，作為回顧性研究有一定選擇偏倚，仍需樣本量更大的前瞻性研究進一步分析此方法的可行性，為臨床診療提供更可靠的治療方案。