股總動脈閉塞性病變治療現(xiàn)狀

紀東華， 張 濤

隨著腔內(nèi)技術和器械發(fā)展，越來越多下肢動脈缺血性疾病患者選擇腔內(nèi)處理［1］。雖然腔內(nèi)治療適應證不斷拓寬，但股總動脈閉塞性病變處理仍以外科內(nèi)膜剝脫為首選治療［2］，以往一些研究也已證實內(nèi)膜剝脫術的安全性和有效性［3-5］。股總動脈病變多為彌漫且偏心性嚴重鈣化病變，腔內(nèi)治療往往難以獲得很好效果［6］。同時，由于股總動脈鄰近于髖關節(jié)，關節(jié)活動導致股總動脈時刻承受扭曲、拉伸等力的作用，一般金屬裸支架會面臨較高的斷裂和閉塞風險，而股總動脈是動脈性疾病腔內(nèi)治療常用入路，一旦植入傳統(tǒng)開環(huán)支架，將會給未來腔內(nèi)治療帶來極大麻煩［7-8］。本文旨在匯總國際上關于股總動脈病變治療方面有代表性的一些研究，重點闡述股總動脈病變腔內(nèi)治療現(xiàn)狀，包括外科手術，腔內(nèi)治療如普通球囊血管成形（plain old balloon angioplasty，POBA）、支架植入、藥物涂層球囊（drug-coatedballoon，DCB）、定向旋切 （directional atherectomy，DA）等單純治療或聯(lián)合治療。

1 股總動脈病變臨床分型

Azema等［9］報道將股總動脈閉塞性病變分為4型，Ⅰ型為病變自髂外動脈遠端延伸至股總動脈，未累及分叉；Ⅱ型為病變僅位于股總動脈，未累及分叉；Ⅲ型為病變位于股總動脈同時累及分叉；Ⅳ型為病變位于股總動脈的人工血管吻合口部（圖1）。此種分型被許多學者所接受，隨后一些研究繼續(xù)沿用這一分型。

圖1 股總動脈閉塞分型

2 外科手術

雖然一些指南推薦內(nèi)膜剝脫及補片成形術為股總動脈病變治療首選［2］，但是目前臨床證據(jù)并不足以支持外科手術作為股總動脈病變標準治療選擇，同時一些研究還顯示外科術后并發(fā)癥多且發(fā)生率偏高，主要并發(fā)癥有二次手術、輸血、切口的感 染 等［3-4，10-12］，其 中 切 口 血 清 腫 和 淺 層 感 染 率 可 高達20%［10-11］。

TECCO注冊研究［12］是目前唯一發(fā)表的關于股總動脈病變外科手術和支架治療兩種治療方法前瞻性隨機對照研究。TECCO研究顯示外科手術組術后30 d內(nèi)死亡率達26%，而支架組僅為12.5%，同時外科手術組還有高達16.4%手術切口延期愈合率。TECCO注冊研究結果：外科手術組與支架組隨訪24個月時一期通暢率和免于靶血管再干預率差異無統(tǒng)計學意義。然而該研究納入患者數(shù)少，且臨床主要終點事件關聯(lián)術后30 d死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，因此結果公布后引起了不少學者質(zhì)疑。

3 POBA

文獻報道股總動脈病變單純POBA術后12個月一期通暢率為59%～88%［13-19］。然而遠期一期通暢率有限，如Mehta等［14］報道4年一期通暢率為66%，Dattilo等［20］報道5年一期通暢率為60%。所有這些研究中補救支架率高達37%。如此高的支架補救率，主要還是由于股總動脈嚴重偏心性鈣化需要高壓擴張導致了局限性夾層。

4 經(jīng)皮支架成形術

Bath等［21］集合分析關于股總動脈病變腔內(nèi)治療文獻，共納入20篇897處病變，其中68.8%患者為單純球囊擴張，22.3%支架植入，所有患者術后12、24個月一期通暢率分別為77%、73%，亞組分析發(fā)現(xiàn)其中50例直接植入支架患者術后12個月一期通暢率可達89%。Nasr等［22］研究報道股總動脈支架5年一期通暢率為72.5%。關于支架斷裂情況研究僅見Thiney等［23］報道，53例股總動脈病變支架術后2年隨訪僅發(fā)現(xiàn)4例（7.5%）支架斷裂，其中2例為Ⅱ型斷裂，1例Ⅲ型斷裂，1例Ⅳ型斷裂。

Baumann等［24］研究認為股總動脈在結構上與股淺動脈存在差異，其管壁彈性更適于支架植入，更類似髂動脈結構。基于此點，新一代仿生支架Supera（編制的開環(huán)支架）被應用于股總動脈，相應VMI-CFA注冊研究［25］已獲得更好的臨床結果，46例AzemaⅡ型、42例Ⅲ型病變患者Supera支架植入術后12個月一期通暢率分別為95.3%、95.1%，免于靶血管干預率分別為97.9%、97.7%。

5 DCB

目前僅有Stavroulakis等［26］單中心回顧性研究提示，DCB應用于股總動脈病變術后12個月一期通暢率為68%，免于靶血管干預率為75%。Cantu等［27］回顧性分析2個中心154例股總動脈腔內(nèi)治療患者，DCB組對比POBA組術后24個月免于靶血管干預率分別為75.7%和86.8%。可見，DCB在股總動脈病變并未顯效于POBA。分析原因，可能如Davaine等［28］研究所述，股總動脈狹窄/閉塞性病變多鈣化較重，甚至內(nèi)膜伴有骨樣化生，導致紫杉醇無法滲透并發(fā)揮作用。

6 DA輔助其他治療

Guo等［29］對比DA和POBA治療股總動脈狹窄病變，4年一期通暢率分別為87.1%和66.7%。Stavroulakis等［26］報道DA結合DCB治療股總動脈病變后12個月一期通暢率為88%，免于靶血管干預率為89%。Cioppa等［30］報道DA結合DCB治療股總動脈病變后12個月二期通暢率為96.7%。但股總動脈DA治療有一定的并發(fā)癥。Picazo等［31］報道25例連續(xù)治療患者中有2例出現(xiàn)假性動脈瘤，1例動脈穿孔。不論如何，對比支架植入的臨床研究，DA結合DCB治療整體非劣性結果可能更易被臨床醫(yī)師和患者所接受，畢竟術后病變股總動脈再次處理及穿刺應用不受限。

7 其他腔內(nèi)新處理手段

Linni等［32］報道一項生物可吸收支架治療股總動脈病變隨機對照試驗研究，結果顯示生物可吸收支架12個月一期通暢率為80%，其中有6例支架因局部鈣化較重無法獲得有效管腔。這進一步證實股總動脈病變的鈣化較重。震波球囊是一種利用聲波破壞局部鈣化的新型球囊裝置。Brodmann等［33］率先報道DISRUPTPADⅠ、Ⅱ臨床試驗研究的部分結果，震波球囊在股總動脈嚴重鈣化病變中可獲得較好管腔，但震波球囊須結合其他治療手段（如刻痕球囊、DCB、DA等），目前尚無大宗臨床試驗研究完成。

8 正在進行的相關臨床試驗研究

PESTO-CFA研究（NCT02517827）是一組納入306例股總動脈病變、對比內(nèi)膜剝脫術和DA結合DCB治療后24個月臨床隨訪結果的隨機對照研究。Garcia主持的另一項DA結合DCB或POBA對比內(nèi)膜剝脫術或補片術隨訪12個月的臨床試驗研究也正在進行中。

9 結語

股總動脈閉塞性病變由于多為彌漫性、偏心性、嚴重鈣化病變，指南中仍推薦外科內(nèi)膜剝脫術為首選治療。但其圍手術期并發(fā)癥較多，且發(fā)生率較高。腔內(nèi)治療可作為一種安全、有效的選擇。DA結合DCB雖無大宗臨床病例數(shù)據(jù)支持，但可作為比較合理的治療組合手段予以推薦。如果單純POBA可獲得滿意的臨床影像學結果，不推薦DCB和支架植入；一旦出現(xiàn)限流夾層和＞30%狹窄需要支架植入，推薦選擇Supera支架。相信隨著新器械和技術發(fā)展，未來可能會出現(xiàn)更好的腔內(nèi)治療方案。