導(dǎo)管抽吸聯(lián)合濾器保護(hù)治療下腔靜脈濾器血栓形成初步探討

趙國(guó)峰， 鄧 鋼， 秦永林， 柏志斌， 張 毅， 計(jì)佳杰， 朱海東， 滕皋軍

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者血栓脫落繼發(fā)致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）可導(dǎo)致死亡。下腔靜脈濾器置入可有效預(yù)防PE發(fā)生和已有PE加重，然而所引起的下腔靜脈濾器血栓形成（inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT）發(fā)生率高達(dá)22%［1］。IVCFT常導(dǎo)致濾器無(wú)法順利取出，血栓進(jìn)展導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征和PE。IVCFT繼發(fā)PE發(fā)生率為3%～7%［2］，最高達(dá)33%［3］。目前IVCFT治療包括抗凝、溶栓、血栓機(jī)械清除、濾器取出以及球囊擴(kuò)張、支架植入等多種方式，但尚無(wú)最佳治療方案。本中心近年采用導(dǎo)管抽吸聯(lián)合濾器保護(hù)治療IVCFT和取出濾器，臨床效果確切，具有一定安全性和有效性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年11月對(duì)本中心收治的下肢DVT伴PE患者常規(guī)行下腔靜脈濾器置入及抗凝治療，其中有12例患者因IVCFT予以導(dǎo)管抽吸取栓，同時(shí)于原濾器上置入新濾器保護(hù)，以取出原濾器。12例患者濾器置入位置為雙腎靜脈開(kāi)口下方，12枚可回收濾器中OptEase濾器（美國(guó)Cordis公司）5枚，Aegisy濾器（先健科技深圳公司）7枚。濾器置入后皮下注射低分子肝素鈉100 AXa U·kg-1·12 h-1。12例患者中男2例，女10例；年齡23～73歲，平均53.8歲。術(shù)前下肢靜脈超聲提示左下肢DVT 5例，右下肢DVT 7例；肺動(dòng)脈CTA提示肺動(dòng)脈分支栓塞11例，肺動(dòng)脈主干栓塞5例，肺動(dòng)脈主干及分支均有栓塞4例。12例均有患肢腫脹。術(shù)前無(wú)肺部癥狀9例，胸悶不適3例，其中1例26歲女性因PE、意識(shí)喪失入院。

1.2 治療方法

濾器置入后在規(guī)定取出時(shí)間前1 d行濾器取出術(shù)。健側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后Seldinger法順行穿刺成功后置入5 F血管鞘，泥鰍導(dǎo)絲引入5 F Pigtail導(dǎo)管，送至下腔靜脈分叉處作造影，明確下腔靜脈濾器位置、形態(tài)，下腔靜脈及濾器內(nèi)有無(wú)血栓形成，下腔靜脈是否通暢［若濾器回收鉤暴露不佳暫停手術(shù)，置管溶栓持續(xù)泵入尿激酶溶栓（2萬(wàn)U/h，日總劑量約48萬(wàn)U共3 d）后再手術(shù)，若濾器回收鉤未被血栓包埋則繼續(xù)治療］；泥鰍導(dǎo)絲緩慢通過(guò)現(xiàn)有濾器無(wú)血栓處送至濾器上方，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲緩慢引入濾器輸送裝置至原濾器上方近心端之下腔靜脈，釋放濾器于原濾器上方下腔靜脈內(nèi)；更換12 F短血管鞘，引入10 F濾器回收長(zhǎng)鞘，送至原濾器下方和濾器內(nèi)，由下而上緩慢推進(jìn)，同時(shí)緩慢調(diào)整回收鞘頭端方向，在此過(guò)程中反復(fù)抽吸取栓，抽吸后造影評(píng)估下腔靜脈通暢情況和血栓清除情況；待血栓難以再抽吸取出后，送入鵝頸抓捕器（美國(guó)ev3公司），自下而上逐一取出濾器。術(shù)中詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶不適、呼吸困難。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血后無(wú)菌紗布覆蓋、繃帶加壓固定。術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素鈉（100 AXa U·kg-1·12 h-1）抗凝治療，出院后調(diào)整為口服利伐沙班（15 mg/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者癥狀、體征緩解情況，記錄手術(shù)技術(shù)成功率、臨床成功率、下腔靜脈通暢情況、血栓清除情況及PE等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

12例下肢DVT伴PE患者均成功置入下腔靜脈濾器保護(hù)，抗凝治療后患肢水腫緩解10例，未緩解2例，健側(cè)下肢腫脹3例。下腔靜脈造影見(jiàn)12枚濾器未完全閉塞，其內(nèi)可見(jiàn)前向血流，血栓形成在濾器下方6例，濾器內(nèi)12例，濾器上方2例，無(wú)一例濾器內(nèi)、上方、下方均有血栓。溶栓后治療3例（平均溶栓3 d），未溶栓直接治療9例。

12例患者均成功完成導(dǎo)管抽吸，術(shù)中抽出較多陳舊血栓；12枚原濾器和12枚保護(hù)濾器成功取出，成功率100%。原濾器取出后造影見(jiàn)下腔靜脈通暢，下腔靜脈殘留附壁血栓7例，保護(hù)濾器內(nèi)血栓5例；保護(hù)濾器內(nèi)血栓量少，直接取出，復(fù)查造影見(jiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有不同程度附壁血栓殘留，但回心血流通暢，見(jiàn)（圖1）。術(shù)中患者均無(wú)肺部癥狀和體征，術(shù)后2 d出現(xiàn)癥狀性PE 1例，臨床成功率91.7%。出院隨訪患者均無(wú)陽(yáng)性癥狀和體征。

圖1 濾器保護(hù)下血栓抽吸治療IVCFT及濾器取出影像

3 討論

下腔靜脈濾器置入可有效預(yù)防下肢靜脈血栓脫落所致PE，下肢DVT伴PE是下腔靜脈濾器置入絕對(duì)適應(yīng)證。本組12例術(shù)前下肢靜脈超聲和肺動(dòng)脈CTA明確下肢DVT和PE患者，均經(jīng)健側(cè)股靜脈入路成功置入下腔靜脈濾器。盡管下腔靜脈濾器置入可顯著降低致死性PE發(fā)生率，但長(zhǎng)期留置可引起多種并發(fā)癥，如濾器斷裂、移位，下腔靜脈穿孔，IVCFT，下腔靜脈閉塞，PE及DVT復(fù)發(fā)等［4］，其中IVCFT發(fā)生率高達(dá)22%［1］。IVCFT患者大多無(wú)任何臨床表現(xiàn)［5］，但血栓負(fù)荷量增加引起下腔靜脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)下肢DVT后綜合征，若血栓向上進(jìn)展堵塞腎靜脈可引起腎臟淤血性壞死，甚至血栓脫落導(dǎo)致PE。本組患者中患肢腫脹改善10例，未改善2例，濾器置入后3例出現(xiàn)健側(cè)下肢腫脹；12例均經(jīng)下腔靜脈造影明確為IVCFT。

IVCFT治療包括抗凝、導(dǎo)管溶栓、血栓機(jī)械清除、球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入和濾器取出等。抗凝治療是IVCFT基礎(chǔ)治療，但單純抗凝治療并不能快速消除血栓，本組病例均在規(guī)律抗凝基礎(chǔ)上出現(xiàn)IVCFT。導(dǎo)管溶栓治療適用于急性血栓清除，但對(duì)陳舊血栓效果欠佳。本組3例患者均在擬行濾器取出時(shí)發(fā)現(xiàn)IVCFT，行導(dǎo)管溶栓3 d后造影未見(jiàn)血栓負(fù)荷量較前有明顯改善。與單純導(dǎo)管溶栓相比，導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血栓機(jī)械清除可提高血栓清除率、縮短溶栓時(shí)間、降低出血風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。 夏永輝等［8］研究認(rèn)為，IVCFT血栓形成時(shí)間較髂股靜脈血栓和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓更長(zhǎng)，更不易被溶栓藥物溶解。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道、以往經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中導(dǎo)管抽吸所見(jiàn)大量陳舊血栓，本研究認(rèn)為IVCFT患者血栓以陳舊性為主，附有少許新鮮血栓，導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血栓機(jī)械清除治療IVCFT過(guò)程中機(jī)械清除作用大于導(dǎo)管溶栓。李攀峰等［9］采用AngioJet裝置治療9例IVCFT患者，6例血栓完全清除，同期取出濾器，2例聯(lián)合導(dǎo)管溶栓后濾器順利取出，濾器取出成功率為8/9；提示IVCFT治療中血栓清除比溶栓更重要。

可回收濾器置入后應(yīng)在可回收時(shí)間內(nèi)盡可能取出，一旦出現(xiàn)IVCFT時(shí)將直接降低濾器取出率。導(dǎo)管抽吸取栓通過(guò)負(fù)壓抽吸可有效清除血栓，抽吸過(guò)程中不應(yīng)用溶栓藥物可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無(wú)AngioJet機(jī)械血栓清除相關(guān)出血、血紅蛋白尿、腎功能損害等并發(fā)癥，費(fèi)用較AngioJet裝置明顯降低。下腔靜脈濾器保護(hù)可提高IVCFT治療安全性，降低PE風(fēng)險(xiǎn)［10］。本組患者濾器未完全閉塞，下腔靜脈內(nèi)存在回心血流，抽吸取栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致PE風(fēng)險(xiǎn)較大。采用導(dǎo)管抽吸聯(lián)合濾器保護(hù)治療IVCFT具有明顯優(yōu)勢(shì)：①避免導(dǎo)管抽吸取栓和溶栓過(guò)程中出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致PE；②避免原濾器取出過(guò)程中血栓脫落所致PE，提高手術(shù)安全性；③避免溶栓和AngioJet血栓清除相關(guān)并發(fā)癥；④血栓清除后取出濾器，避免永久置入；⑤導(dǎo)管抽吸取栓費(fèi)用明顯降低。

本組12例患者均成功完成導(dǎo)管抽吸聯(lián)合濾器保護(hù)下下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)中均抽吸出較多陳舊血栓，原濾器取出后造影見(jiàn)下腔靜脈通暢，下腔靜脈殘余附壁血栓者7例，保護(hù)濾器內(nèi)血栓者5例，保護(hù)濾器內(nèi)血栓量少，予以直接取出；12枚原濾器和12枚保護(hù)濾器均成功取出，成功率100%。本研究濾器取出率高于既往研究結(jié)果［9］，可能與本組病例選擇及濾器類(lèi)型相關(guān)：①原濾器內(nèi)有釋放保護(hù)濾器的通路；②原濾器下方回收鉤顯示充分，未包埋在血栓內(nèi)；③OptEase濾器和Aegisy濾器釋放系統(tǒng)直徑均較小，在有前向血流情況下通過(guò)原濾器釋放保護(hù)濾器的安全性較高。這兩類(lèi)濾器的特點(diǎn)是均需經(jīng)股靜脈通路取出，自下而上逐一取出原濾器和保護(hù)濾器，取出過(guò)程中兩濾器無(wú)接觸，不增加額外風(fēng)險(xiǎn)。雖然經(jīng)頸靜脈通路釋放保護(hù)濾器不需穿過(guò)原濾器，但回收導(dǎo)管直徑大，取出原濾器時(shí)需穿過(guò)保護(hù)濾器，反而增加濾器取出難度和濾器損毀風(fēng)險(xiǎn)，因此總體風(fēng)險(xiǎn)高于股靜脈通路取出濾器。

導(dǎo)管抽吸聯(lián)合濾器保護(hù)治療IVCFT安全有效，仍存在一定不足。如若下方濾器無(wú)法取出，上方濾器亦難以取出，2枚濾器留置患者體內(nèi)可增加下腔靜脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)；濾器影響腎靜脈回流，可繼發(fā)腎靜脈血栓形成、腎功能異常［11］。本組病例保護(hù)濾器取出后造影顯示下腔靜脈內(nèi)仍有不同程度附壁血栓殘余，但回心血流通暢，腎靜脈開(kāi)口未受影響，腎靜脈血流正常，術(shù)后腎功能檢查未見(jiàn)異常；術(shù)中患者均無(wú)肺部癥狀和體征，術(shù)后2 d出現(xiàn)癥狀性PE 1例，臨床成功率為91.7%。此例術(shù)后癥狀性PE患者復(fù)查肺動(dòng)脈CTA提示左下肺動(dòng)脈小分支栓塞，癥狀較輕，短時(shí)間即緩解，推測(cè)可能與術(shù)中小血栓脫落有關(guān)。因此，本研究提議在操作過(guò)程中：①濾器輸送釋放系統(tǒng)緩慢通過(guò)原濾器，避免人為操作導(dǎo)致血栓脫落；②大腔導(dǎo)管抽吸過(guò)程中導(dǎo)管頭端緩慢推進(jìn)的同時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端方向，盡可能全面清除濾器和下腔靜脈內(nèi)血栓。

綜上所述，下腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE，但下腔靜脈濾器置入存在IVCFT風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)IVCFT，可通過(guò)導(dǎo)管抽吸清除血栓，保護(hù)濾器置入可有效預(yù)防導(dǎo)管抽吸和原濾器取出過(guò)程中血栓脫落所致PE風(fēng)險(xiǎn)，提高濾器取出率和手術(shù)安全性。本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步大樣本研究為臨床方案選擇提供更有力證據(jù)。