“平戰結合”型介入手術室建筑布局設計思考

張 勤， 喬繼紅

2019年新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致肺炎已發展為全球性大流行。在當前疫情防控形勢復雜情況下，根據國家衛生健康委員會要求［1-3］，介入手術的開展參照外科手術圍術期管理規定執行，主要包括急診手術和明顯影響預后的限期手術［4-5］。從2003年SARS到2019年SARS-CoV-2，國內外尚缺乏對傳染程度高、危害大的傳染病患者介入手術布局流程設計與感染控制管理的指南和共識，本文結合疫情期間介入手術室感染控制管理，從“平戰結合”角度，思考建筑設計布局對感染控制的影響。

1 介入手術室建設現狀

1.1 缺乏介入手術室建設布局標準與規范

目前尚無國家層面出臺的介入手術室建筑設計規范和標準。近10年來，我國相繼出臺了一系列醫院建筑設計管理相關規范與標準，僅2012年出臺的《醫院空氣凈化管理規范》中提及導管室空氣凈化方法，其余如《醫院感染預防與控制臨床標準操作規程（參考版2010版）》《醫院感染預防與控制臨床實踐指引（2013）》《醫院潔凈手術部建筑技術規范（2013）版》《綜合醫院建筑設計規范（2015）》《傳染病醫院建設標準（2016版）》等標準及規范中均未提及介入手術室建筑布局要求。毛燕君［6］在《美國心導管室感染控制指南修訂版》解讀中，明確了導管室環境要求，但亦未涉及布局標準與規范。因此各級醫院新建或改建介入手術室時，尤其對于突發SARS及SARS-CoV-2等傳染病患者需介入手術時，缺乏具有實際指導作用、專業明確的管理標準，只能參照相近規范實施。

1.2 介入手術室建筑布局設計水平參差不齊

胡雪慧等［7］對全國介入手術室調查結果顯示，介入手術室大多集中在三甲醫院，其中有層流裝置占比25.7%，無層流者占58.7%。通道設置單通道占比達32%、雙通道占40%、多通道僅占13%。普遍存在規模較小，室內空氣未行凈化過濾，潔污路線無嚴格區分等問題。劉偉賓等［8］調研68所三級醫院，介入手術室均無空氣負壓功能設計，不具備呼吸道傳染病專業防護條件。周靜文［9］認為傳染病醫院在建筑規劃中對于CT、X線等放射治療和放射診斷用房，應設置房間防護層，并配備專用通風、凈化設施，避免有害、有毒氣體的排放和污染造成的傳播，但未提及具體設計要求。盧杉［10］在報道中提出現今全國3萬多所醫院中只有167所傳染病?？漆t院。專科醫院中設立獨立介入手術室為數較少，大多數傳染病醫院缺乏綜合介入手術能力，而綜合性醫院建筑設計多數不符合傳染病管理要求。因此，結合相關文獻可見，全國介入手術室在空間分區、氣體流向管理、人員動線劃分等建筑設計方面水平參差不齊，應急狀態下很難收治急需介入手術的傳染病患者。

1.3 介入手術室與外科手術室的差異性

介入醫學作為21世紀并列于內科學、外科學三大支柱醫學，近年來各類介入手術的開展地開拓了手術室管理領域，作為急性心肌梗死、急性腦卒中、創傷中心、重癥孕產婦中心等介入手術重要救治點，已成為需配備正規場所、手術室化管理、醫療設備、服務質量、人員調配等各方面保障的手術機構［11］。其與外科手術室建筑設計不同點主要為以下三方面。

1.3.1 輻射防護設計 介入診療操作X線曝光量大、歷時長，導致機房輻射劑量超出了普通X線檢查的數十倍甚至數百倍。因此介入手術室的設計不僅需關注感控問題，還需關注輻射防護，遵從《醫用X射線診斷放射防護要求（GBZ130-2013）》，并符合《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB18871-2002）［12］。在現有建筑設計中，除手術間墻面、房頂、地面、觀察窗、防護門等采用規范防護外，影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）設備、實時監控系統等硬件設備使用雙屏監護，通過加設控制室以滿足放射防護管理原則［13］，這是與外科手術室最大區別點。目前大多數醫院在建設介入手術室時采用的是控制廊，設置聯排觀察窗，或是兩間介入手術室共用一間控制室，便于醫護人員交流、示教。但如此便捷、間間相通的建筑設計布局無法開展經飛沫或空氣傳播傳染病患者的介入手術。

1.3.2 手術間空間設計 介入術中帶C臂的DSA機（數字平板血管機）需要運轉，因此設計中提出了對空間及高度的要求。各種設備如吊塔、無影燈的安裝等需根據DSA機運轉范圍定位放置，符合方便、安全、無菌原則，避免梁、柱沖突，確保所有設備正常使用［13］。因此在空間面積上普通介入手術室一般建議50 m2，復合手術室最好面積為70 m2［14］；高度設計目前參照《醫院潔凈手術部建筑技術規范》不應低于2.7 m，同時考慮血管機的運動高度和手術燈和吊塔的運動高度，一般在2.7～2.9 m［15］。

1.3.3 設備間溫濕度設計 DSA機需配備專用設備間，主要放置DSA機柜、信息系統機柜、隔離變壓器等設備，工作環境要求溫度18～22℃，濕度為30%～70%，不能有冷凝水［16］。因此介入手術室溫濕度設計需要兩套獨立空間系統，設備間空調要求制冷，保證各種高壓部件、控制部件的正常運轉，而手術間空調一般是制熱與制冷功能隨時切換，保證病人和手術人員體感舒適。

由于缺乏專業的規范或標準，目前國內無論是新建或改建介入手術室參照的是2013版《醫院潔凈手術部建筑技術規范》，加之醫院布局、場地限制、經費預算等相關影響，導致介入手術室建筑設計上的缺陷仍，無法滿足平戰切換時介入手術管理要求。

2 “平戰結合”型介入手術室建筑設計思考

2.1 “平戰結合”概念及內容

“平戰結合”最初是人民防空建設中的概念，以“立足戰備，著眼平時，服務社會，造福人民”為基本特點，實現戰備效益、社會效益和經濟效益的統一。在抗擊非典后，中國發布了《國家突發公共衛生事件應急預案》，正式將平戰結合的概念引入醫院［17］。“平戰結合”即要求醫療系統在“平時”應建立相應的訓練有素的指揮、管理、技術、保障隊伍，構筑大量的專業醫護人員、醫療物資、專業救護技術等，以及相應的建筑工程、配套設備，并預留臨時發展用地?！皯饡r”，應該以應對突發公共衛生事件為根本宗旨［18］。

2.2 亟待出臺介入手術室建筑設計技術規范

隨著介入診療技術的迅速發展，介入手術已由單一的心腦血管及外周血管介入導管室向綜合性介入手術室或復合手術室方向發展［19-20］。由于當前缺乏專業化指導規范與標準，導致新建或改建后的介入手術室驗收重輻射防護輕布局管理。因此無論是平時或戰時，介入手術室建筑設計布局理念的改變及相關規范的出臺已成當務之急。建議國家層面全面調研了解我國介入手術室發展現狀，引入“平戰結合”相關理念，結合放射防護標準，借鑒潔凈手術部建筑設計規范，盡快出臺介入手術室建筑技術及管理規范。

2.3 “平戰結合”型介入手術室建筑設計建議

2.3.1 介入手術間與控制室的設計 介入手術間在遵從放射防護要求基礎上，建議參照《醫院潔凈手術部建筑技術規范》“負壓手術室及感染手術室在出入口處應設準備室作為緩沖室，負壓手術室有獨立出入口”要求，在手術間醫務人員出入口處，采用透明鉛板在手術間內加設前后緩沖間。前緩沖間內安裝影像傳輸及對講系統，通過自動感應門與手術區相通，便于手術醫師同步觀看術中影像，減少術中射線輻照量，方便進出手術間。后緩沖間與手術間以透明鉛門為隔斷，作為醫療廢物暫存地，與醫療廢物運送通道相通，可避免清理醫療廢物人員受到意外輻射風險。此種設計在“平時”，利于規范手術醫師行為、減少意外輻射、有效感染控制。一旦“戰時”出現突發公共應急事件，前后緩沖間可作為緩沖區，給醫務人員預留足夠空間更換防護用品，迅速實現空間劃分上的切換，避免人員走動致使傳染性空氣污染相鄰區域。

與外科手術室相比，介入手術室最大的區別在于控制室的設計與管理。為節約成本，便于交流與管理，可采用共用控制室的建筑設計模式，如兩間手術室共用一間控制室或采用控制長廊設計，但一定需備有一間獨立介入手術室。有條件的醫院可將復合手術室作為正負壓切換百級凈化手術室，一旦突發公共衛生事件，可將獨立的手術間作為“感染手術室”專用。如此布局可將“平戰結合”的建筑設計理念詮釋得更為科學、合理，從根本上實現流程管理的可行性，減少院感管理者及護理管理者的人為管理負擔。

2.3.2 空氣凈化方式的選擇 介入手術室是否需要安裝空氣凈化層流在業界一直處于爭議階段。據調查，全國介入手術室無層流裝置的占58.7%。凈化級別以30萬級［21］到萬級不等，復合手術室一般均為百級凈化［19］?！夺t院空氣凈化管理規范》2012版（以下簡稱《規范》）提及，導管室可選用能使消毒后空氣中的細菌總數≤4 CFU/（15 min·直徑9 cm平皿）、獲得衛生部消毒產品衛生許可批件的空氣消毒產品即可。有呼吸道傳染病患者所處場所受客觀條件限制，可采取自然通風或機械通風，或是負壓裝置或安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調新風系統。因此介入手術室空氣凈化方式的選擇可依據《規范》實施，采取哪種方式則根據醫院實力、規模而定。學者于璽華認為［22］，當前許多醫務人員對層流與空氣凈化概念并不清楚，把凈化空調統稱層流，概念錯誤。層流屬高端潔凈技術，我國目前尚無按《規范》建的醫院是采用全室層流，并不是手術室一定都要采用層流，當前手術室已不像過去那樣迫切需要采用層流，可由醫院自行評估采用與否。因此目前認為根據國家規范要求，介入手術室只要是獲得國家消毒產品衛生許可批件的空氣消毒產品，能使消毒后的空氣細菌總數達標都可以實現空間凈化管理，達到醫院感染控制目的。如采用層流凈化系統，后期的維護應是重中之重，否則花費巨大而仍無法達到預期效果。建議介入手術室設置獨立空調新風系統，避免采用醫院中央空調系統，對新風進行初效及中效濾過，可大大降低維護成本。同時由于DSA設備機組的特殊性，即使冬天，設備也需制冷運行，以充分保障DSA設備的正常運作。一旦遇有突發應急公共衛生事件時，可單獨啟用或關閉，減少傳染病源擴散的風險。有條件的醫院可設置正負壓介入手術室，適用于空氣傳播疾病如肺結核大咯血、突發重大疫情時的介入治療，可提高介入手術室利用率，但須做好正負壓切換手術室流程布局、空調方案設計、排風系統設置、循環空調機組與排風機啟停順序。

2.3.3 三通道與區域的設置 介入手術室實行三區劃分、三通道設計是實現有效醫院感染管理的硬件基礎。目前全國介入手術室發展不均衡，相當一部分醫院介入手術室是在原有建筑的基礎上進行改建，因此受空間限制無法實現三區、三通道管理，非常危險。一旦在突發重大疫情時，會導致傳染源擴散。因此無論改建還是新建，介入手術室潔凈物品、污物、人員動線流的基本原則不能改變，該原則應作為強制性標準納入驗收環節。在患者通道入口處建議設計緩沖區，在正常工作狀態下可作為恢復留觀室，一旦出現突發公共應急事件時，可作為急救轉診專用通道，為各類搶救及設備預留足夠轉運空間。

2.3.4 數字化信息系統的集成 介入手術涉及到輻射防護、隔離防護、學術交流及遠程手術會診、教學培訓等，建設中應充分考慮手術導播和數字化信息建設的需求，尤其視頻監控及呼叫對講系統在實際工作中應用廣泛，既方便臺上臺下術者的討論與交流，也便于術中與患者家屬的溝通。尤其在重大疫情情況下，控制室醫護人員可以通過呼叫對講系統與術者、患者進行及時溝通和交流，便于隨時觀察病情變化，避免人員反復進出介入手術室。同時建議與患者家屬溝通采取視頻對講電子簽字形式，簽字信息上傳關聯至電子病歷系統，避免與家屬直接接觸，降低醫護人員醫院感染的風險。因此在介入手術室建筑設計中建議應前瞻性將DSA搭配的工作站、各類數據線、監控視頻連線等提前預埋，實現DSA與醫院PACS、醫院信息管理系統（HISH）、實驗室（檢驗科）信息系統（LIS）、監控對講等系統相連與集成，利于實現數字化技術下的“平戰”資源集約，以滿足不同狀態下的需求。

綜上所述，由于感染源不斷變異的特性，人類與病毒的戰爭或將長期客觀存在。未來，圍繞“平戰結合”，樓控的改造和升級將成為醫院建設的重要方向之一。筆者針對當前嚴峻疫情形勢，重點從“平戰結合”角度，兼顧“人、空間與建筑科技三位一體”原則，結合目前全國介入手術室現狀，探討了建筑設計布局對介入手術室感染控制的影響，思考平時與戰時基礎建筑設施的設計、常態管理與使用。呼吁國家層面盡快出臺介入手術室相關建筑設計與管理規范，從醫院長遠設計角度預留足夠空間和相應基礎設施，實現平時高效利用、戰時迅速啟用，常態管理與應急管理的有效銜接。鑒于筆者水平的局限性，如何通過建筑科技推動資源使用的優化和空間效率的提升，實施過程中是否考慮到潛在的法律風險，尚有待于進一步思考與探索。