表皮生長因子受體表達水平與甲狀腺乳頭狀癌疾病進展的相關性的meta分析

朱玉嬌 李玥 宋守君 薛海波

濱州醫學院附屬醫院內分泌科，山東 256603

原發性甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的1%，為我國排名第7位的常見惡性腫瘤，在女性常見惡性腫瘤中排第3位［1-3］。最常見的甲狀腺惡性腫瘤為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），占甲狀腺癌的80%～85%［4］。近幾十年來PTC的發病率在世界范圍內迅速上升［5］。雖然PTC病理類型分化良好，生長緩慢，惡性程度低，但具有多中心的發生趨勢，早期可能出現頸部淋巴結轉移等特征［6］。目前針對此類腫瘤的防治研究已成為本領域的熱點。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）屬于酪氨酸激酶ErbB家族，這些跨膜蛋白在與EGF家族的肽生長因子結合后被激活并發揮作用［7］。研究發現EGFR在許多癌癥中存在過度表達或突變，特別是在乳腺癌、卵巢癌和非小細胞肺癌中，它的過度表達及激活與預后差、耐藥、腫瘤轉移和低生存率有關，但EGFR與PTC臨床特征的關系尚未明確［8］。為此，本研究通過數據庫檢索相關文獻并進行meta分析，以明確EGFR表達水平與PTC淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期等臨床特征的相關性，以指導臨床預后判斷及藥物選擇。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及數據庫選擇使用計算機搜索數據庫：PubMed、Medline、Cochrane圖書館、SinoMed、Embase、中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫，對2020年10月之前發表的論文進行系統檢索。語種限定為中英文，搜索使用醫學主題詞及關鍵詞進行手動搜索及參考回溯：中文“表皮生長因子受體”“甲狀腺乳頭狀癌”“淋巴結轉移”“遠處轉移”“腫瘤長徑”“臨床分期”，英文“EGFR”“epidermal growth factor receptor”“papillary thyroid carcinoma”“lymph node”“distant metastasis”“tumor diameter”“clinical stage”。同時對檢索到的文章的參考列表進行審查，以確定其他研究。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 納入標準（1）國內外公開發表的關于EGFR、PTC及淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期等的一次性文獻；（2）文獻研究方法均為病例-對照研究并分析EGFR與PTC臨床特征相關性；（3）納入的患者均行手術治療，并且術后病理明確診斷為PTC，性別、國籍、疾病嚴重程度不限；（4）EGFR檢測方法不受限；（5）納入文獻的數據均有全文可供提取。

1.2.2 排除標準（1）重復發表的文獻及論文；（2）個案報道、系統評價、會議報告、綜述、動物實驗等；（3）實驗設計及統計方法不嚴謹；（4）無可用數據及非病例-對照研究的文獻；（5）細針穿刺活檢抽取組織的文獻；（6）文獻研究對象有其他惡性腫瘤疾病史。

1.3 數據的提取與質量評價由2名研究者獨立檢索、閱讀相關文獻并交叉核對數據，剔除不合格及不相關文獻，若有分歧，可征求第3名研究者的意見。提取文獻數據包括：第一作者姓名、發表時間、國家、樣本量、EGFR表達情況及淋巴結轉移、腫瘤長徑、遠處轉移、臨床分期等臨床特征信息等。質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）：包括研究人群的選擇（4分）、組間可比性（2分）和暴露因子的測定（3分），三者相加得出NOS評分。

1.4 統計學方法對所提取的數據應用RevMan 5.3及STATA 12.0進行meta分析。根據meta分析的要求提取數據、建立數據庫，對EGFR高表達組及低表達組中PTC患者臨床特征（性別、淋巴結轉移、遠處轉移、腫瘤長徑、臨床分期）比較進行meta分析。對所選二分類變量采用比值比（OR）及其95%置信區間（CI）來表示（P＜0.05為差異有統計學意義），分析結果用森林圖表示。采用I2進行異質性檢驗：若P＞0.1且I2＜50%，考慮異質性較低，采用固定效應模型；若P＜0.1且I2＞50%，考慮異質性較高，采用隨機效應模型。通過剔除單個研究并觀察對合并效應量的影響進行敏感性分析，并采用Begg檢驗納入文獻的發表偏倚情況。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果在數據庫中使用檢索詞檢索，共檢索到298篇文獻，剔除重復文獻80篇，通過閱讀文獻標題及摘要排除不相干文獻127篇，通過按照納入及排除標準仔細閱讀全文，剔除無可用數據62篇，排除非病例對照研究22篇，最終共納入7篇文章，其中1篇中文文獻、6篇英文文獻。根據NOS評分標準，總分范圍為0～9分，得分≥6分相當于高質量文獻。該7篇納入的病例對照研究評分在6～9分，納入的文獻質量較可靠，見圖1、表1。

表1 納入研究的7篇文獻的基本情況

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 meta分析結果

2.2.1 EGFR與PTC患者性別的相關性對來自6項研究的597例PTC患者進行了分析，結果顯示OR值為0.95，95%CI為0.63～1.43，效應量檢驗提示：Z=0.27，P=0.79，森林圖顯示其OR的95%CI落在森林圖垂直線上，這些數據顯示EGFR表達水平與PTC患者性別之間無相關性，見圖2。

圖2 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者性別之間的關系

2.2.2 EGFR與PTC患者淋巴結轉移的相關性納入7篇文章進行meta分析，共涉及636例PTC患者。其中370例EGFR高表達患者中181例（48.9%）出現淋巴結轉移，266例EGFR低表達患者中58例（21.8%）出現淋巴結轉移。meta分析顯示，OR=4.88，95%CI為3.29～7.24，整體效果檢驗Z=7.86，P＜0.000 01，其OR的95%CI落在森林圖的右邊，表明EGFR高表達與PTC患者淋巴結轉移存在明顯相關性，EGFR的高表達可能促進了PTC淋巴結轉移，見圖3。

圖3 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結轉移的關系

2.2.3 EGFR與PTC腫瘤長徑的相關性其中2項研究分析了EGFR與PTC患者腫瘤長徑之間的關系，根據原發病腫瘤的大小分為＜2.3 cm組和≥2.3 cm組，meta分析顯示OR為2.23（95%CI：1.25～3.98），在森林圖中OR的95%CI置于垂直線的右側（總效應量檢驗：Z=2.72，P=0.007），表明EGFR高表達與PTC患者腫瘤大小存在相關性，見圖4。

圖4 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者腫瘤長徑之間的關系

2.2.4 EGFR與PTC患者遠處轉移的相關性7項研究中有2項研究分析了EGFR與PTC患者遠處轉移的關系，meta分析結果顯示，OR為4.12（95%CI：1.52～11.19），OR的95%CI位于森林地圖垂直線的右側（總體效果測試中Z=2.78，P=0.005），提示EGFR高表達與PTC患者遠處轉移有明顯的相關性，見圖5。

圖5 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者遠處轉移之間的關系

2.2.5 EGFR與PTC患者臨床分期的相關性對納入的4項研究進行了meta分析，并根據臨床分期分為兩組，一組為Ⅰ、Ⅱ期，另一組為Ⅲ、Ⅳ期。結果顯示，OR=2.30（95%CI：1.47～3.60），OR的95%CI位于森林地圖垂直線的右側（Z=3.66，P=0.000 2）。上述分析結果提示，EGFR表達水平與PTC患者臨床分期存在明顯相關性，EGFR的過度表達可能促進PTC的侵襲、生長或轉移，見圖6。

圖6 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者臨床分期之間的關系

2.3 發表偏倚檢測與敏感性分析以淋巴結轉移、臨床分期、性別為效應指標對meta分析納入的文獻進行Begg檢測，各檢測結果Pr＞|Z|＞0.05（continuity corrected），結果均提示各文獻無發表偏倚。通過分別剔除單個研究進行敏感性分析，結果發現在逐一剔除單個研究后異質性（I2）無明顯變化，且方向與之前未發生變化，提示上述結果基本可靠。

3 討 論

表皮生長因子受體家族（HER）由4種同源跨膜蛋白構成，包括EGFR/HER1/ErbB1、HER2/ErbB2、HER3/ErbB3和HER4/ErbB4。其中EGFR屬于酪氨酸激酶受體（RTK），它由一個具有激酶活性的C端胞內區和一個N端胞外配體結合位點（一個疏水性跨膜結構域）組成［16］。EGFR是一種橫跨細胞膜的受體蛋白，它在細胞表面被EGF誘導形成二聚體，從而激活其酪氨酸激酶活性造成受體反磷酸化。EGFR的酪氨酸自磷酸化位點與下游的信號蛋白形成大的信號復合物，這種復合物可以促進各種信號通路（如PI3K/AKT/mTOR、RAS/RAF/MEK1/ERK1/2）的激活，最終造成細胞的增殖、分化、凋亡、遷移等不同的生物學反應，甚至可以造成細胞的侵襲性。在高達30%的實體瘤（包括乳腺癌、結直腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、頭頸癌和膠質母細胞瘤）中EGFR均有表達，而它的過度表達和激活突變通常與預后不良相關［8，17］。

PTC是預后較好的內分泌腫瘤，雖然PTC患者中的大多數不會出現臨床復發，但仍有部分PTC患者的臨床過程是不可預測的，往往死于局部復發或淋巴結等轉移性疾病。因此，確定PTC患者預后差的高危因素非常重要，但目前尚缺乏相對特異性的指標來調整監測和準確評估預后，所以有必要進行能夠預測腫瘤細胞侵襲性標志物的探索［18］。既往已有研究發現EGFR在PTC、甲狀腺濾泡狀癌、間變性甲狀腺癌中均有表達。體外試驗研究證實，使用抗EGFR抗體和EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑AG1478通過抑制EGFR而對甲狀腺癌細胞株起到了抗增殖作用［19-20］。Kim等［21］研究報道，使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑AEE788對體外培養的間變性甲狀腺癌細胞具有抑制細胞增殖和誘導凋亡的作用。然而，臨床研究的結果存在一定差異。有些臨床研究證實EGFR高表達能促進甲狀腺癌浸潤性，而另有研究發現高表達的EGFR與甲狀腺乳頭狀微小癌的淋巴侵襲和淋巴結轉移呈負相關［22］。因此，鑒于目前研究結果的不一致性，有必要運用meta分析方法將此類研究數據進行匯總分析評價。

本研究中最終納入了7篇病例-對照研究，涉及636例PTC患者。meta分析結果顯示，EGFR高表達是PTC淋巴結轉移（OR=4.88，95%CI：3.29～7.24；合并效應量檢驗，Z=7.86，P＜0.000 01）、遠 處 轉 移（OR=4.12，95%CI：1.52～11.19；合并效應量檢驗，Z=2.78，P=0.005）、腫瘤增大（OR：2.23，95%CI：1.25～3.98；合 并效 應 量 檢 驗，Z=2.72，P=0.007）及高臨床分期（OR=2.30，95%CI：1.47～3.60；合并效應量檢驗，Z=3.66，P=0.000 2）的危險因素。但是并沒有發現EGFR與性別之間相關性（P=0.79）。這提示EGFR的過度表達可能在PTC腫瘤生長、淋巴結及遠處轉移、臨床分期等方面發揮著重要作用，參與了PTC疾病進展的過程。因此，EGFR表達水平對PTC患者預后的判斷具有一定的臨床意義，進而指導靶向治療藥物的選擇。

早期、高分化型甲狀腺癌多數可以治愈，晚期、低分化或未分化患者大多數行姑息治療，分子靶向治療的出現儼然為當前和未來臨床需求提供了潛在的甲狀腺癌治療策略。目前多激酶酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）等靶向藥物治療甲狀腺癌成為研究熱點。索拉非尼是第1個進行Ⅲ期臨床試驗的TKIs，并于2013年被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療轉移性難治性分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼完成了在放射性碘（RAI）難治性DTC患者中進行的Ⅲ期臨床研究，并于2015年被FDA批準用于RAI耐藥轉移性DTC。Kim等［23］進一步研究發現，樂伐替尼和索拉非尼交替對難治性甲狀腺癌治療效果較好。亦有報道稱EGFR在甲狀腺癌中過度表達顯著高于其他類型的癌癥［24］。關于對EGFR的靶向藥物如嵌合單克隆抗體（帕尼妥單抗和西妥昔單抗等）和EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼）對甲狀腺癌治療的相關研究也相繼報道。有研究顯示在轉移性間變性甲狀腺癌小鼠模型中使用EGFR和組蛋白去乙酰化酶（HDAC）的雙重抑制劑CUDC-101發現可以抑制腫瘤生長和轉移，并顯著延長生存期［25］。Schiff等［26］研究發現，吉非替尼單獨和紫杉醇聯合應用能夠降低裸鼠甲狀腺癌細胞模型中癌細胞的生長。Wang等［27］將EGFR靶向單克隆抗體西妥昔單抗（C225）聯合10-羥基喜樹堿（10-HCPT）結合在納米顆粒表面，利用低強度聚焦超聲聚焦甲狀腺組織，在間變性甲狀腺癌裸鼠體內抑制了腫瘤生長。在應用相關靶向等藥物治療后是否會降低PTC患者的侵襲性，從而提高患者的生存率仍需要進一步的深入研究。

由于本研究最終納入的相關研究相對較少，并且尚缺乏高質量的隨機對照試驗研究，尚未能針對PTC其他相關臨床特征，如甲狀腺浸潤、血管鈣化、組織學亞型、腫瘤復發率等情況進行分析，存在一定的局限性。未來期待有更多的高質量隨機對照試驗研究的完成并進一步明確EGFR表達水平與PTC相關臨床特征之間的關系，為PTC預后及防治提供新的治療靶點。