活性炭混懸液洗胃對急性有機磷農藥中毒療效的meta分析

梁正定 何永芹

1深圳市薩米醫療中心重癥醫學科 518118；2中山大學附屬第一醫院內鏡中心，廣州 510080

有機磷農藥中毒是當前臨床上常見的急性中毒原因，趙倩等［1］研究顯示，急性農藥中毒在我國綜合性醫院常見急性中毒病因中排第3位，且最常見的農藥中毒為有機磷農藥中毒。我國每年有機磷農藥中毒病死率高達3%～40%［2］，所以為繼續提高搶救成功率，需繼續探討有效的治療措施。活性炭在體外試驗中已證實對受試有機磷農藥具有吸附性，盡早應用可降低致死量敵敵畏灌胃小鼠的病死率及抽搐發病率［3］，目前以口服攝入方式廣泛應用于臨床口服毒物中毒的治療。有機磷農藥中毒后胃黏膜是主要的貯存庫之一，反跳現象與其相關［4］，有效清除胃黏膜積蓄的殘留毒物可減少反跳現象的發生。活性炭混懸液灌洗，可增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，有助于清除殘留的有機磷農藥。本次研究對應用活性炭混懸液對有機磷農藥中毒患者進行洗胃的治療效果進行meta分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準納入標準：（1）所有關于應用活性炭混懸液對有機磷農藥中毒患者進行洗胃的隨機對照試驗（RCT）；（2）所有患者均有機磷農藥中毒；（3）試驗組應用活性炭混懸液進行洗胃，并通過胃管排出灌洗液，對照組采用常規治療方法。排除標準：（1）試驗數據缺失；（2）基礎性試驗；（3）非隨機對照研究；（4）未說明灌洗液排出方式；（5）灌洗液非通過胃管排出。

1.2 檢索方法計算機檢索Pubmed、Cocharane圖書館、Web of Science、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）數據庫、萬方數據庫、維普。中文檢索詞包括：有機磷農藥、農藥中毒、洗胃、胃腸灌洗、活性炭、炭、隨機對照試驗、隨機、隨機分成、隨機分配、隨機分為等。英 文 檢 索 詞 包 括：organophosphorus compounds、organophosphorus pesticide、poisoning、gastric lavage、charcoal、activated carbon、randomized controlled trial、RCT等。

1.3 質量評價應用Cochrane風險偏倚評估工具進行質量評價，由2名評價員進行評價，對納入研究的6項指標進行評估和分類。A級：具備5條及以上的為低度偏倚風險；B級：具備3～4條的為中度偏倚風險；C級：3條以下的為高度偏倚風險。

1.4 統計學分析對計量資料效應量選擇標準化均數差（SMD）和95%可信區間（CI）表示。對計數資料效應量選擇相對危險度（RR）和95%CI表示。若異質性小（P＞0.1，I2＜50%），各納入研究間采用固定效應模型進行合并，若異質性明顯（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機效應模型進行合并。因入選研究＜10，所以通過Begg秩相關法和Egger線性回歸識別文獻是否存在發表偏倚。本研究采用STATA 15軟件對資料進行統計學分析和發表偏倚評價，以P＜0.05為檢驗水準。采用森林圖（forest plot）表示meta分析的研究結果。

2 結 果

2.1 檢索結果共初檢出中文文獻111篇，在剔除綜述、基礎試驗、系統評價和短篇評論的文獻后，共篩選出19篇中文文獻，再通過查閱文獻全文，內容不符合、懷疑數據抄襲、正文與表格數據不符的文獻排除在外，最終納入5篇文獻，其中1篇研究中有2種不同次數的活性炭混懸液洗胃方法與常規洗胃方法進行對比，故1篇文獻中包含2個研究方案。包括5項RCT，共344例患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究特征見表1，文獻偏倚評價見圖2，文獻質量評價見表2。

表1 納入5篇文獻特征表

表2 納入5篇文獻質量評價表

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 文獻偏倚評價圖

2.2 meta分析結果

2.2.1 阿托品總用量納入4個研究，共224例患者，異質性檢驗值I2=75.6%。meta分析結果為，SMD=-1.11，95%CI：-1.66～-0.57，Z=4.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃可顯著減少阿托品使用量，見圖3。對本次的4個研究進行敏感性分析（圖4），基于入選的4個研究進行的Begg秩相關法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.877＞0.05，因此可以判斷不存在發表偏倚。從圖4可看到4個研究中無論剔除任何一個，均無法消除異質性。

圖3 活性炭混懸液洗胃患者對比傳統方法洗胃患者阿托品總用量meta分析森林圖

圖4 活性炭混懸液洗胃對比傳統方法洗胃阿托品總用量敏感性分析

2.2.2 住院時間納入5篇文獻，共344例患者，其中樂明輝的研究根據2種不同的活性炭混懸液洗胃方法可視為2種研究方案。異質性檢驗值I2=96.3%。meta分析結果為，SMD=-1.957，95%CI：-2.213～-1.702，Z=15.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組住院時間顯著縮短（圖5）。對本次的4個研究進行敏感性分析，見圖6。基于入選的6個研究進行的Begg秩相關法，P=0.452＞0.05；Egger線性回歸，P=0.209＞0.05，因此可以判斷不存在發表偏倚。從圖6可看到6個研究中無論剔除任何一個，均無法消除異質性。

圖5 活性炭混懸液洗胃對比傳統方法洗胃患者住院時間meta分析森林圖

圖6 活性炭混懸液洗胃對比傳統方法洗胃患者住院時間敏感性分析

2.2.3 反跳發生率納入2篇文獻，共3個研究，共160例患者。異質性檢驗值I2=0.23%，納入的文獻間無異質性。固定效應meta分析結果為：RR=0.438，95%CI：0.249～0.770，Z=2.87，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組反跳發生率顯著降低（圖7）。基于入選的3個研究進行的Begg秩相關法，P=0.296＞0.05；Egger線性回歸，P=0.206＞0.05，因此可以判斷不存在發表偏倚。

圖7 活性炭混懸液洗胃對比傳統方法洗胃患者反跳發生率meta分析森林圖

2.2.4 病死率納入2篇文獻，共3個研究，共160例患者。異質性檢驗值I2=0.022%。meta分析結果為：RR=0.471，95%CI：0.249～0.770，Z=1.86，P=0.062＞0.01，提示活性炭混懸液洗胃組對比傳統洗胃方法組病死率之間差異無統計學意義，見圖8；基于入選的3個研究進行的Begg秩相關法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.422＞0.05，因此可以判斷不存在發表偏倚。

圖8 活性炭混懸液洗胃對比傳統方法洗胃患者病死率meta分析森林圖

3 討 論

雖然目前已有多種方法對急性有機磷農藥中毒進行治療，且均取得不錯的療效，但急性有機磷農藥中毒仍是我國常見的急性農藥中毒原因，造成大量的生命財產損失，所以仍需繼續改進治療方法，降低生命財產損失［10］。活性炭是一種非特異吸附劑，對多種毒物均有吸附作用，可通過吸附毒物，然后一起清除出體外，起到解毒的作用［11］。但既往通過口服活性炭治療可有便秘，嚴重者甚至引起腸梗阻等不良反應，需配合催吐劑或瀉劑服用，可能增加催吐劑或瀉劑的用量，且加重患者的不適及經濟負擔，增加護理人員的工作負擔。而應用活性炭混懸液進行洗胃，可及時通過胃管排出洗胃液，可減少或無需加用催吐劑，還增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，可能增加活性炭的吸附效能。此外，部分患者可能存在意識障礙或因病情感到不適，無法配合自主吞咽活性炭，需借助胃管注入，但無論是片劑、膠囊或粉末等引起堵管的次數明顯高于混懸液。

在本項meta分析研究中，共納入5篇文獻、6項研究，均為RCT，包含344例急性有機磷農藥中毒患者，所選文獻質量均為B級。本研究納入阿托品用藥總量、住院時間、反跳發生率、病死率4個指標進行合并分析，其中阿托品用藥總量、住院時間、反跳發生率這3個指標在活性炭混懸液洗胃組中顯著優于傳統方法洗胃組，由上述結果可見活性炭混懸液洗胃存在一定的療效，有臨床推廣的潛力。病死率方面兩組未顯示明顯統計學差異，可能與目前相關的研究及樣本量較少有關，未來可繼續收集類似研究后進一步統計分析。

本研究入選的6項研究均符合納入、排除標準，但入選的研究樣本量均較少，且每項研究中具體應用的活性炭劑型、用量、療程等均有不同，療效評判指標也存在差異。另外當前我國藥用活性炭尚未普及，且劑型不一，無專門的洗胃用活性炭粉，建議未來可采用統一劑型及濃度的活性炭混懸液開展大樣本隨機盲法研究，納入更多公認的療效觀察指標進行研究，提高研究質量，以更好的評價其療效。此外，為評判應用活性炭混懸液洗胃與服用活性炭后導瀉或催吐這2種方法的優劣，可開展大樣本隨機盲法研究。