Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在急性前循環(huán)大血管閉塞取栓治療中的應(yīng)用

朱敏真 陳長(zhǎng)兵 張文勝 何錦照

河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 517000

采用機(jī)械取栓是目前臨床上治療急性缺血性腦卒中患者的主要治療手段之一。該手術(shù)對(duì)于急性腦卒中患者來(lái)說(shuō)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單［1-2］。機(jī)械取栓術(shù)作為一項(xiàng)相對(duì)比較新穎的治療手段，近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，使介入裝置和技術(shù)都取得了快速的進(jìn)步，除了經(jīng)典的支架取栓術(shù)后，經(jīng)中間導(dǎo)管抽吸技術(shù)的發(fā)展使其到達(dá)目標(biāo)血管更加精準(zhǔn)，更加快速，損傷更加小［3］。Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管作為一種新設(shè)計(jì)的導(dǎo)管，其不僅可以用作中間導(dǎo)管，也可以作為抽吸導(dǎo)管進(jìn)行使用，在管徑和吸附力上得到了更大的改進(jìn)［4］。本次研究對(duì)2019年6月至2020年6月期間20例患者資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估采用Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在急性前循環(huán)大血管閉塞取栓治療中的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月在本院行介入治療的急性缺血性腦卒中患者20例為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式將其分為單純抽吸組15例與聯(lián)合治療組5例。單純抽吸組男9例，女6例；年齡范圍為42～78歲，年齡（67.3±12.8）歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分范圍為6～28分，NIHSS評(píng)分（16.2±5.8）分；顱內(nèi)大血管閉塞中，左側(cè)半球10例，右側(cè)半球5例。聯(lián)合治療組男3例，女2例；年齡范圍為50～79歲，年齡（68.5±14.2）歲；NIHSS評(píng)分范圍為7～26分，NIHSS評(píng)分（14.8±5.1）分；顱內(nèi)大血管閉塞中，左側(cè)半球3例，右側(cè)半球2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲；（2）患者均在發(fā)病＜8 h時(shí)行股動(dòng)脈穿刺治療；（3）均經(jīng)腦血管造影證實(shí)急性缺血性腦卒中患者由前循環(huán)大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1或M2段閉塞）引起；（4）患者NIHSS評(píng)分不低于6分；（5）發(fā)病4.5 h時(shí)間窗內(nèi)的患者先藥物靜脈溶栓治療；（6）患者家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)CT檢查發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死；（2）患者合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；（3）合并嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能障礙。兩組急性缺血性腦卒中患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)患者采取局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜的方式，在其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺完成后，通過(guò)造影進(jìn)一步明確閉塞血管。單純抽吸組其主要是將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，指引導(dǎo)管里持續(xù)滴注肝素化生理鹽水。沿微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管同軸技術(shù)將6F Sofia導(dǎo)管置于血栓近端，然后撤回微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，將所有導(dǎo)管的滴注關(guān)閉，通過(guò)卡口注射器不斷抽吸Sofia導(dǎo)管，無(wú)血液吸出后緩慢撤回Sofia導(dǎo)管，再次造影進(jìn)一步證實(shí)血管是否通暢，如果血管不通，則需重復(fù)上述步驟。聯(lián)合治療組其主要是在上述治療反復(fù)抽吸不通的情況下聯(lián)合Solitaire支架取栓，術(shù)后對(duì)患者是否發(fā)生顱內(nèi)出血均進(jìn)行了顱腦CT平掃評(píng)估。同時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征變化。以上兩組患者在結(jié)束手術(shù)后，均對(duì)其穿刺點(diǎn)利用股動(dòng)脈壓迫器壓迫止血處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)。詳細(xì)記錄患者股動(dòng)脈穿刺成功到血管再通的時(shí)間（T1）、患者發(fā)病到血管再通的時(shí)間（T2），評(píng)估患者術(shù)后血管開(kāi)通程度，其主要依據(jù)改良腦梗死溶栓試驗(yàn)（mTICI）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。其中mTICI 0級(jí)為血管無(wú)灌注現(xiàn)象；mTICI 1級(jí)為血管中可見(jiàn)微量的滲透性血液灌注；mTICI 2a級(jí)為整個(gè)血管灌注＜1/2，mTICI 2b級(jí)為整個(gè)血管灌注＞1/2；mTICI 3級(jí)為患者病變血管完全被血液灌注。其中mTICI 0～2a級(jí)視為血管未通，mTICI 2b～3級(jí)確定為血管再通。（2）NIHSS評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥。分別對(duì)患者在術(shù)后24 h、術(shù)后7 d進(jìn)行NIHSS評(píng)分，且對(duì)患者術(shù)后顱內(nèi)出血、血栓逃逸、動(dòng)脈夾層及血管再閉塞等不良并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不呈正態(tài)分布，用M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)單純抽吸組和聯(lián)合治療組從股動(dòng)脈穿刺成功到血管再通的時(shí)間分別為23（15，37）min和33（29，51）min，單純抽吸組要比聯(lián)合治療組明顯短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.783，P=0.013）。兩組在發(fā)病到血管再通的時(shí)間比較：257（186，307）min比269（195，321）min（Z=-0.275，P=0.782）。兩組在mTICI血管再通上比較：mTICI 2b～2b級(jí)46.67%比20.00%（χ2=0.087，P=0.982）、mTICI 3級(jí)33.33%比40.00%（χ2=8.632，P=0.324）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 NIHSS評(píng)分及并發(fā)癥比較術(shù)后24 h兩組NIHSS評(píng)分為10（5，13）分比8（3，9）分（Z=-0.893，P=0.138），術(shù)后7 d兩組NIHSS評(píng)分為7（2，12）分比5（3，7）分（Z=-1.738，P=0.127），較治療前均有好轉(zhuǎn)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。聯(lián)合治療組顱內(nèi)出血和血栓逃逸發(fā)生率分別為20.00%（1/5）、0.00%（0/5），單純抽吸組為20.00%（3/15）、13.33%（2/15），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者術(shù)后NIHSS評(píng)分及并發(fā)癥比較

3 討 論

從目前的研究來(lái)看，采用機(jī)械取栓的好處就是它的開(kāi)通率很高，讓患者能夠恢復(fù)，能夠及早地得到血流灌注，對(duì)于降低患者病死率及提高臨床預(yù)后有著重要作用［5］。這也在一定程度上說(shuō)明了對(duì)于急性腦卒中患者進(jìn)行快速再通血管的重要性［6］。國(guó)外學(xué)者最先提出了對(duì)于急性腦卒中患者進(jìn)行抽吸取栓術(shù)的方法，其發(fā)現(xiàn)超過(guò)75%以上的患者可以通過(guò)單純的抽吸進(jìn)行血管開(kāi)通，且速度要快于傳統(tǒng)的支架取栓術(shù)［7］。

本次研究選擇了本院近1年來(lái)因急性腦卒中行早期血管內(nèi)治療的患者為研究對(duì)象，評(píng)估了其采用Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在急性前循環(huán)大血管閉塞取栓中的治療效果及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純采用抽吸組患者在穿刺到再通的時(shí)間上要少于抽吸聯(lián)合支架取栓組，但是在發(fā)病到血管再通的時(shí)間和血管再通的mTICI評(píng)級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。因此在臨床上盡早對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞患者開(kāi)通其閉塞的血管，恢復(fù)血流再通是關(guān)鍵。這也在一定程度上說(shuō)明縮短救治流程、提高血管再通、減少治療時(shí)間及降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要。

但目前對(duì)于采用抽吸取栓的方式在開(kāi)通患者閉塞血管和開(kāi)通率上是否具有優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用meta分析發(fā)現(xiàn)，單純抽吸取栓時(shí)間要短于單純使用支架取栓［8-10］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而國(guó)外采用Sofia Plus遠(yuǎn)端通路的相關(guān)研究顯示，其一次性抽吸取栓的再通率達(dá)70.0%以上，血管成功再通達(dá)90.0%以上，時(shí)間（28±13）min，本次研究中采用單純抽吸組的患者從發(fā)病到血管再通的時(shí)間要比聯(lián)合治療組明顯短，中位時(shí)間為23 min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其結(jié)果與該研究結(jié)果基本一致。分析單純抽吸組用的時(shí)間相對(duì)較少原因主要包括以下幾個(gè)方面：（1）采用單純抽吸其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、步驟少，一旦通過(guò)抽吸使血管完成再通，其也避免了因放入取栓支架所需的時(shí)間［11-12］；（2）Sofia導(dǎo)管其頭端相對(duì)比較柔軟，口徑大，吸力強(qiáng)等特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師下其可以快速到達(dá)閉塞段，實(shí)現(xiàn)快速閉塞血管再通［13］。但本次研究發(fā)現(xiàn)，單純抽吸組在血管再通的比例上要高于聯(lián)合組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其與Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在目前進(jìn)入國(guó)內(nèi)的時(shí)間相對(duì)較短和缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有著密切關(guān)系。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，在取栓過(guò)程中減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善預(yù)后及提高生存質(zhì)量有著重要意義。采用聯(lián)合治療時(shí)，其支架不可避免地會(huì)對(duì)血栓造成一定的壓迫，會(huì)出現(xiàn)血流再通后，由支架擠壓引起的脫落血栓逃逸，而出現(xiàn)無(wú)效灌注的可能。而單純抽吸可對(duì)不穩(wěn)定的血栓直接抽吸，理論上不會(huì)發(fā)生血栓逃逸的情況。本次研究中發(fā)現(xiàn)兩組在血栓逃逸等不良事件發(fā)生上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其主要是采用了抽吸聯(lián)合支架取栓的方式。

總而言之，采用Sofia遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在急性前循環(huán)大血管閉塞治療上可縮短穿刺到再通的時(shí)間，成功再通與支架取栓效果相似，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，且方法安全有效。但本次研究樣本量較小，在下一步研究中還需加大樣本量，積累經(jīng)驗(yàn)，并在研究中能對(duì)主動(dòng)脈弓類(lèi)型的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，為臨床醫(yī)師在治療上提供科學(xué)依據(jù)。