腹腔鏡下宮頸環扎術與經陰道宮頸環扎術治療妊娠合并宮頸機能不全的對照研究

蔡蘅 江少如

揭陽市人民醫院婦科，廣東 522000

宮頸機能不全是由于先天或后天人為因素導致宮頸解剖或功能缺陷，從而出現妊娠中晚期無痛性宮頸縮短、擴張，伴羊膜囊膨出或破裂，從而引起不良妊娠結局的一種疾病，是引起中晚期復發性妊娠流產及早產的常見原因，其發生率0.1%～2.0%，宮頸機能不全也是導致新生兒死亡的重要因素［1］。宮頸機能不全的先天因素主要是宮頸發育不全，如宮頸肌層薄弱或宮頸短小，而后天性因素主要是手術操作引起，如宮頸錐切或宮頸癌保留宮體的宮頸廣泛切除等等。在既往較長的時間內，由于發病機制未明，未引起足夠重視。但由于中晚孕期流產的反復發生，宮頸機能不全嚴重影響了患者的身心健康、夫妻關系及家庭和諧。因此，近年來，宮頸機能不全逐漸得到婦產科醫師的重視。目前，宮頸機能不全只能通過手術方式解決，而宮頸環扎術是公認治療宮頸機能不全的唯一有效術式。宮頸環扎術可盡可能阻止宮頸縮短、宮體下段延伸以及宮頸口開放擴張，增加宮頸內口對妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的承托力［2］，從而達到延長妊娠周數、改善妊娠結局的目的。傳統的經陰道宮頸環扎術失敗率高，有效率僅30%左右，且術后一旦發生保胎失敗流產往往造成嚴重、不可逆的宮頸撕裂。而腹腔鏡下宮頸環扎術為宮頸機能不全患者提供了更為安全有效、創傷更小的術式［3］。本科自2015年開展該術式以來，截止至2020年8月底，已完成腹腔鏡下孕前及孕后宮頸環扎術共778例。本文通過對比2019年1月至12月本院婦產科完成腹腔鏡下宮頸環扎術與經陰道宮頸環扎術術后妊娠結局、新生兒體質量及評分、宮頸裂傷發生率等各項指標，評估兩種術式的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文的研究對象為2019年1月至12月在本院婦產科診治的妊娠合并宮頸機能不全患者共65例。納入標準：（1）既往有因無痛性宮頸擴張導致的中孕期妊娠流產或早產史；（2）早孕期見胎心搏動或單活胎，孕24周前宮頸長度＜25 mm；（3）有陰扎失敗史的患者；（4）依從性好，能配合隨訪至妊娠結束的患者。排除標準：（1）依從性差或中途轉院失訪的患者；（2）既往因出現宮縮、胎膜早破而難免流產患者；（3）盆腔急性感染期；（4）胎兒畸形或多胎妊娠；（5）存在麻醉或手術的禁忌證。

其中腹腔鏡下宮頸環扎術為治療組，共32例，經陰道宮頸環扎術為對照組，共33例，手術均順利完成。治療組32例妊娠合并宮頸機能不全患者實施腹腔鏡下宮頸環扎術，年齡范圍22～35歲，年齡（28.75±3.94）歲，孕周范圍為6～10周，孕周（7.75±1.22）周。對照組33例妊娠合并宮頸機能不全患者實施經陰道宮頸環扎術，年齡范圍24～40歲，年齡（30.97±5.55）歲，孕周范圍為14～28周，孕周（21.42±4.89）周。兩組年齡基本一致，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。由于腹腔鏡手術限制，子宮過大盆腔空間小，無法進行腹腔鏡下宮頸環扎術，兩組孕周差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者術前均行常規檢查，如血尿常規、凝血、血型、肝腎功能、術前四項（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）、白帶常規、心電圖及彩超檢查，排除多胎妊娠，觀察宮頸長度及宮頸口是否開放、羊膜囊是否突出，排除難免流產。

排除手術禁忌證后，治療組行腹腔鏡下宮頸環扎術：患者取膀胱截石位，消毒鋪巾、導尿，置入操作器械和腹腔鏡進行手術操作。超聲刀離斷雙側圓韌帶，由圓韌帶處打開闊韌帶處腹膜，暴露子宮峽部和周圍血管。取慕絲林帶進行宮頸環扎，將縫針從子宮動脈內側與子宮峽部外緣中間進針穿刺過子宮峽部肌層從子宮動脈與子宮骶骨韌帶間出針，再由對側子宮動脈與子宮骶骨韌帶間進針，從對側子宮動脈內側與子宮峽部外緣中間出針，環扎子宮峽部，在子宮前方位置打結，連續打4～5個結后剪斷環扎帶，再用第2條慕絲林帶于第一道環扎帶稍上方行二次環扎，方法同前，但避免2條環扎帶重疊。環扎結束后用3/0華麗康線縫合雙側圓韌帶斷端，關閉腹膜，恢復子宮結構，將因特隙（Interceed）對半裁剪，分別放置于子宮前后方術口腹膜表面防止術后粘連發生。對照組采用經陰道宮頸環扎術：患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾、導尿，雙氧水、碘伏及生理鹽水交替充分灌洗陰道，消毒宮頸管后，陰道拉鉤充分暴露宮頸及陰道穹隆，采用慕絲林帶，于陰道前穹隆12點處穿刺進針，深達2/3肌層深度，避免穿透黏膜進入宮頸管內，再由2點處出針、4點處進針、6點處出針、8點處進針、10點處出針，避開兩側血管區域，環扎帶環繞宮頸，回到陰道前穹隆12點位置打結，充分勒緊線結，縮小宮頸內口，最后檢查創面情況、是否有明確出血等。術后兩組均采用黃體酮及間苯三酚抑制宮縮保胎，預防感染等對癥治療。出院后孕期跟蹤隨訪至胎兒分娩，若經陰道宮頸環扎術患者未出現宮縮，則于37周拆除環扎帶后待產，腹腔鏡下宮頸環扎術患者37周后擇期行剖宮產；若出現胚胎停育或難免流產則中止隨訪，拆除環扎帶后引產。

1.3 評價指標對比兩組患者手術情況，如術中出血量、手術時間、住院時間等。隨訪對比兩組患者妊娠結局，如術后流產、新生兒存活及分娩孕周等情況。

1.4 統計方法采用SPSS 14.0軟件處理結果數據。計數資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；正態分布的計量資料采取（）表示，結果對比采取獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況所有患者手術過程均順利完成，術中均未發生誤傷宮旁血管引起大出血、腸道損傷、膀胱損傷、麻醉意外、宮頸斷裂等手術并發癥，兩組術中出血量、手術時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療組住院天數短于對照組（P＜0.05），見表1。兩組患者術后均預防性使用抗生素，均未出現發熱、腹痛等術后感染征象。

表1 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者手術情況對比（）

表1 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者手術情況對比（）

注：治療組實施腹腔鏡下宮頸環扎術，對照組實施經陰道宮頸環扎術

住院天數（d）7.03±1.33 7.67±0.74 2.407 0.019組別治療組對照組t值P值例數32 33術中出血量（ml）11.87±5.04 12.42±4.35 0.471 0.639手術時間（min）29.38±7.59 28.48±6.67 0.508 0.613

2.2 術后情況對比兩組術后情況，治療組有2例在妊娠期間出現環扎帶移位、嵌入肌層，但患者妊娠至足月，在剖宮產時拆除環扎帶；對照組術后有5例出現環扎帶斷裂，發生率略高于治療組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組有2例患者術后1周內出現胚胎停止發育，并行清宮術；對照組有10例出現早產，其中有2例早產兒存活，另8例早產兒因孕周過小、體質量過低夭折；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者孕期均未出現宮頸裂傷，對照組有10例出現宮頸裂傷，發生率明顯高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者術后情況對比（例）

2.3 妊娠結局兩組妊娠結局比較，兩組新生兒體質量差異無統計學意義（P＞0.05），足月產率、新生兒評分差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。由此可得出結論，認為腹腔鏡下宮頸環扎術可顯著延長妊娠周數。

表3 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者妊娠結局情況對比

3 討 論

宮頸機能不全所導致的中晚孕期自然流產反復發生，對患者本人的身心往往造成巨大的創傷，即使新生兒存活，由于孕周、體質量較低，神經體格發育不全、免疫系統低下，發生后遺癥的概率都高于足月產新生兒，容易造成巨大的家庭經濟壓力和社會成本，嚴重影響婚姻穩定及家庭和諧［4-5］。目前治療宮頸機能不全，手術是唯一有效的解決辦法［6］。以往的經陰道宮頸環扎術，多采用絲線對宮頸進行荷包縫合，然而由于環扎位置在宮頸的陰道部，位置較低，且絲線較細，承托力差，術后患者需嚴格臥床，無法正常進行工作，嚴重影響患者孕期生活質量，且保胎至足月成功率低，發生宮頸撕裂風險極高，往往對宮頸不可逆的傷害。近年來由于慕絲林線的出現，使用慕絲林線代替了以往的絲線行經陰道宮頸環扎，此改良方式一定程度上提高了經陰道宮頸環扎術的足月妊娠率。但根據本科統計的數據，腹腔鏡下宮頸環扎術對比經陰道宮頸環扎術，能顯著提高足月產率，降低宮頸裂傷發生率及早產、流產風險，從而獲得更滿意的妊娠結局。腹腔鏡下宮頸環扎術由于環扎穿刺點選取的位置更高，且經過改良后，采用兩道環扎帶加固，承托力優于經陰道宮頸環扎術，創傷小，操作點位于腹腔內，降低了術后發生陰道逆行感染、胎膜早破的風險［7］，由于環扎位置較高，一定程度上限制了子宮下段的延伸，抑制了宮縮的發動。但缺點在于腹腔鏡下宮頸環扎術后需再次進入腹腔方能拆除環扎帶，因此分娩需采取剖宮產的方式進行，且在孕中晚期產檢時，若發現胚胎發育異常、死胎，需剖宮取胎，或經腹拆除環扎帶后才能通過引產自然娩出胎兒，且腹腔鏡手術費用較高。而經陰道宮頸環扎術可在37周后拆除環扎帶待產，若發現胎兒發育異常，可提前拆除環扎帶后引產，且經陰道宮頸環扎術手術費用相對較低，但早產發生率、宮頸撕裂風險高于腹腔鏡手術［8］。

本研究采用腹腔鏡下宮頸環扎術對宮頸機能不全患者進行治療，與傳統的經陰道宮頸環扎術比較，手術成功率高，能顯著延長妊娠周數，改善妊娠結局，降低宮頸撕裂發生率等優點，達到研究預期目標，取得良好的醫療和社會效益，值得臨床推廣應用。