大腦中動脈M1段亞急性閉塞血管內再通治療的評價及影像評估的應用價值

匡祖穎 王培明 薛冬圳 黃緒鑫 李波 潘夢秋 葉錦龍 成麗娜 王展航

1廣東三九腦科醫院神經內一科，廣州 510510；2廣東三九腦科醫院神經介入治療中心，廣州 510510；3廣東三九腦科醫院影像科，廣州 510510

顱內動脈亞急性閉塞會導致供血區域的慢性缺血，雖然不會造成肢體癱瘓的急性加重，但會逐漸出現皮層高級功能如智力、記憶力及語言功能的慢性減退，同時也是不良預后和卒中復發的獨立預測因素［1］。顱內動脈的閉塞再通治療多在頸內動脈顱外段進行，頸內動脈顱內段及大腦中動脈M1段開展較少，而且國內外對其報道較少，因此有關手術技術、病例選擇、圍手術期風險、短期內預后等經驗不足［2］。本文連續回顧性分析2018年1月至2019年12月期間本院神經介入治療中心對26例顱內大腦中動脈M1段亞急性閉塞患者進行血管內再通治療的臨床資料，旨在評估顱內大腦中動脈M1段亞急性閉塞血管內再通治療的可行性、安全性及有效性以及影像評估與手術并發癥的風險及預后的相關性。現將本研究的初步治療經驗和治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性納入選取2018年1月至2019年12月本院采用介入開通治療的大腦中動脈M1段亞急性閉塞患者26例。臨床癥狀為偏癱、偏身感覺障礙、構音障礙、記憶力減退、失語等以及非特異性癥狀如頭暈頭痛、視力下降等。所有患者術前完善改良Rankin評分（mRS），磁共振檢查包括MR彌散（DWI）及MR動脈自旋標記成像（ASL），腦血管造影。所有患者在進行介入干預之前，均已經過規范的內科治療（抗血小板聚集、降脂穩斑、控制血壓血糖等高危因素）及康復治療，但在3周后仍有明顯的神經功能障礙。本研究方案經本院醫學倫理委員會批準，同時患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.1 入選標準（1）全腦血管造影證實一側的大腦中動脈M1主干閉塞，且血管閉塞時間在3周～6個月；（2）患者有至少一項腦血管病高危因素，數字減影血管造影（DSA）判斷動脈粥樣硬化性閉塞；（3）術前頭部CT平掃排除出血，DWI提示3周內未見新發梗死灶；（4）有與閉塞動脈相關的腦缺血或者腦梗死癥狀；（5）內科治療效果3周以上不佳、6個月內反復短暫性腦缺血發作（TIA）或存在血流動力學障礙，如直立位或者血壓低時癥狀加重、ASL提示存在明顯的低灌注區域；（6）生活部分自理，mRS評分0～3分。

1.1.2 排除標準（1）非動脈粥樣硬化性閉塞，包括動脈夾層、煙霧病、其他血管炎性反應疾病和血管痙攣等；（2）納入前3周內接受過同側球囊擴張、支架植入術或顱內外動脈旁路移植術；（3）有抗血小板聚集藥物禁忌證；（4）閉塞部分太長，大于10 mm；（5）病變近端或者遠端伴發動脈瘤，合并顱內占位、出血；（6）對術中及術后藥物如麻醉藥物、阿司匹林、氯吡格雷等過敏；（7）合并其他嚴重疾病，預計生存期小于1年。

1.2 影像資料采集所有患者在術前均需完善ASL、血管壁高分辨磁共振成像（VM-HRMRI）和全腦DSA檢查。

1.2.1 ASL檢查采用美國GE Signa HDX3.0T磁共振，8通道頭線圈。掃描序列包括：軸位T2WI（加權成像，weighted imaging）、T2Flair（液體衰減反轉恢復序列，fluid attenuated inversion recovery）、T1Flair、DWI、3D-ASL、矢狀面T1WI。DWI：TR（重復時間）6 000 ms，TE（回波時間）74.6 ms，FOV（視場角）24 cm×24 cm，層厚5.5 mm，層間距1.0 mm，矩陣＝160×160，NEX（激勵次數）2次，b值1 000 s/mm2。3D-ASL：TR 4 619 ms，TE 9.8 ms，FOV 24 cm×24 cm，層厚4 mm，層間距1.5 mm，矩陣＝512×8、NEX 3次，PLD（標記延遲時間）1.5 s/2.5 s。將3D-ASL原始圖像傳輸至美國GE ADW4.6工作站，使用Function Tool軟件中自帶3D pCASL后處理軟件，選擇閾值后生成PLD＝1.5 s/2.5 s全腦血流量（CBF）偽彩圖像，通過偽彩圖像閾值選取CBF＜20 ml/（100 g·min）認為低灌注區域。由1名副主任醫師和1名主治醫師（要求從事MRI診斷≥5年）分別對DWI和ASL-CBF圖像進行判讀，對判斷有分歧的患者重新協商后決定。

1.2.2 VM-HRMRI檢查采用美國GE Signa HDX 3.0T磁共振，選用8通道頭線圈進行大腦中血管斑塊高分辨檢查。掃描序列包括：三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）、小FOV垂直于大腦中M1段的T2 sag、Double IR sag、T1 sag及增 強的3D Cube cor、Double IR sag。HRMRI：層厚2 mm，層間距0，NEX 4～6次，分辨率為0.54 mm×0.54 mm×2 mm，其T2WI-sag的TR 3 200 ms、TE 90 ms，T1WI的TR 550 ms、TE 11 ms，DIR的TR 812～953 ms、TE 7.3 ms。由1名副主任醫師和1名主治醫師（要求從事MRI診斷≥5年）分別對HRMRI圖像進行判讀，對判斷有分歧的患者重新協商后決定。

1.2.3 術前DSA檢查局麻下進行手術，控制血壓100～130/60～90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），在全身肝素化后選右側股動脈行Seldinger技術置入5F導管鞘，選5F單彎管分別行雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側椎動脈造影。造影確認閉塞血管的部位、長度、近端直徑、遠端血管床存在情況。

1.2.4 血管內再通術術前所有患者均口服抗血小板聚集藥物［美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤4分聯合使用阿司匹林100 mg/d和氫氯吡格雷75 mg/d，NIHSS評分＞4分單用氫氯吡格雷75mg/d］，降脂穩斑（阿托伐他汀40 mg/d），控制血壓和血糖等高危因素。術前8 h禁食。

全身麻醉下進行手術，控制血壓100～130/60～90 mmHg，在全身肝素化后選右側股動脈行Seldinger技術置入6F動脈鞘，將6F指引導管送至頸內動脈巖段。路圖下在微導絲引導下將微導管超旋入閉塞大腦中動脈遠端分支，并超選造影后證實大腦中動脈M1段局限性閉塞且M1分叉遠端血管通暢，同時評估閉塞段血管的長度、形態以及預估閉塞段的血管直徑，選擇合適規格的球囊沿交換導絲將其置于閉塞段預擴。根據預擴后復查血管造影的情況而選擇不同的再通策略，包括單純球囊擴張以及球囊擴張后支架置入。

術后即刻造影評估血管殘余狹窄程度，根據腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級評估再通血管遠端血流灌注。殘余狹窄＜30%，且TICI分級≥2b，定義為再通成功；TICI分級未改變或未達到2b，定義為再通失敗。所有患者術后復查CT觀察手術并發癥（血栓脫落、造影劑外滲、腦出血等），排除后視術前腦梗死病灶情況及NIHSS評分決定是否給予替羅非班（2 ml/h）微泵注射維持24 h。術后維持雙聯抗血小板聚集藥物治療，嚴格監測生命體征，控制血壓100～130/60～90 mmHg。術后給予阿司匹林100 mg/d和氫氯吡格雷75 mg/d口服3個月，之后單用抗血小板聚集藥物維持終生。

1.3 隨訪與預后評估采用電話、門診或住院的方式定期隨訪（術后3～6個月），記錄患者的手術血管的情況以及有無卒中再發事件，并采用NIHSS評分及mRS評分評估預后。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料若符合正態分布以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料以例數和百分比表示，比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料入組患者26例，男性20例（77%），女性6例（23%）；年齡為61.00（55.00，65.50）歲，其中男性61.00（55.00，66.50）歲，女性60.50（54.75，69.75）歲。合并原發性高血壓17例，其中男性12例（80%）、女性5例（86%）；頸部動脈粥樣硬化14例，其中男性10例（50%）、女性4例（66%）；糖尿病8例，其中男性6例（30%）、女性2例（33%）；高脂血癥8例，均為男性（40%）；高同型半胱氨酸血癥3例，有吸煙史18例，吸食冰毒史1例。閉塞部位位于左側16例，位于右側10例。發病至手術時間為25（17，36）d，術前mRS評分3（2，4）分，NIHSS評分6.00（4.00，9.25）分。

2.2 手術結果26例患者中有24例成功開通，2例因術中微導絲不能通過而介入再通手術失敗。24例血管再通的患者中，10例行單純球囊擴張手術，14例行球囊擴張及支架植入手術。術中發生并發癥9例：4例為造影劑外滲，2例為嚴重腦出血，2例為血栓形成，1例為癥狀性末梢栓塞事件。其中2例出現嚴重腦出血轉至神經外科清除水腫并癥狀惡化繼而失訪，其他22例患者在術后3～6個月完善血管檢查和臨床隨訪，見表1。

表1 26例大腦中動脈M1段亞急性閉塞患者的再通手術情況及術后評分

2.3 手術并發癥的相關性

2.3.1 手術并發癥與血管形態及術式的相關性2例嚴重腦出血并發癥的患者的HRMRI均可見煙霧狀血管形成，血管無環形強化；4例造影劑外滲的患者，其中3例為支架植入、1例為球囊擴張；1例癥狀性末梢栓塞事件的患者行支架植入術后出現。

2.3.2 手術并發癥與ASL的相關性ASL中主要觀察局部腦血流量（rCBF）指標。2例嚴重腦出血并發癥的患者的rCBF為（18.9±0.1）%，其他22例無嚴重并發癥的患者的rCBF為（42.1±15.6）%；4例出現造影劑外滲的患者的rCBF為（64.5±11.8）%，18例無造影劑外滲的患者的rCBF為（37.9±11.9）%。

2.4 隨訪結果隨訪22例患者，其中2例患者支架置入后并發血栓形成而出現血管再閉，癥狀惡化，其余20例成功再通的患者中，4例術中僅采用球囊擴張治療在術后6個月復查發現手術血管的輕微再狹窄，其余的3例球囊擴張治療和13例球囊擴張后支架植入的患者血管檢查隨訪均無出現血流動力學上的再狹窄，所有患者均無再發卒中和TIA。2例再閉塞的患者術后90 d的NIHSS和mRS評分均加重，7例術后NIHSS和mRS評分無明顯改善，其余13例NIHSS和mRS評分均有不同程度改善。22例患者隨訪時mRS評分為2（1，3）分，與手術前mRS評分［3（2，4）分］比較差異有統計學意義（Z＝-3.052，P＝0.002）；NIHSS評分為3.00（1.00，6.25）分，與手術前NIHSS評分［4.00（6.00，9.25）分］比較差異有統計學意義（Z＝-3.310，P＝0.001）。

2.5 典型介入病例治療前后表現

病例1：患者中年男性，56歲，主因“右側肢體無力1周”入院。既往高血壓病，混合型高脂血癥，高尿酸血癥病史。完善血管檢查提示左側大腦中動脈閉塞，行左側大腦中動脈血管閉塞介入再通治療，術中僅行球囊擴張治療后DSA復查血管復流通暢，術后患者未出現并發癥，半年后復查血管存在殘余狹窄（圖1）。

圖1 病例1行左側大腦中動脈血管閉塞介入再通治療。A：磁共振血管造影（MRA）提示左側大腦中動脈閉塞；B～C：高分辨磁共振成像（HRMRI）提示左側大腦中動脈血管斑塊形成后堵塞導致閉塞；D：數字減影血管造影（DSA）下球囊擴張術后左側大腦中動脈血管閉塞段開通復流，無明顯狹窄，各分支顯影通暢；E～F：半年后復查MRA提示左側大腦中動脈局限性狹窄，HRMRI提示斑塊較前穩定且體積縮小

病例2：患者老年男性，61歲，主因“右側肢體無力及反應遲鈍10 d”入院，既往高血壓、糖尿病及血管動脈粥樣硬化病史。完善血管檢查提示左側大腦中動脈閉塞，HRMRI檢查提示煙霧樣血管生成，行左側大腦中動脈血管閉塞介入再通治療，術中行球囊擴張后支架植入治療，DSA復查血管再通，復流通暢，但術后患者出現嚴重的出血并發癥，并轉外科進一步治療（圖2）。

圖2 病例2行左側大腦中動脈血管閉塞介入再通治療。A：磁共振血管造影（MRA）提示左側大腦中動脈閉塞；B：高分辨磁共振成像（HRMRI）提示左側大腦中動脈閉塞，周圍出現新生血管；C：數字減影血管造影（DSA）檢查左側大腦中動脈閉塞，大腦中動脈遠端血管網仍存在；D～E：DSA介入手術球囊擴張后支架植入，左側大腦中動脈M1段管腔恢復，顯影通暢，遠端分支血流速度明顯改善；F：CT檢查術后患者出現嚴重的出血并發癥

3 討 論

隨著介入手段的快速發展，亞急性期的顱內大血管顱內動脈閉塞的血管內治療逐步認可，但目前頸內動脈床突段以下進行的閉塞血管再通治療的相關研究較多，對于頸內動脈床突段以上及大腦中動脈M1段的研究少。既往認為閉塞遠端在頸內動脈床突段以上及大腦中動脈動脈的閉塞再通成功率低，并發癥多，遠期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通［3］。早期SAMMPRIS和VISSIT試驗均證實在顱內動脈的血管成形術和支架置入術失敗，主要是考慮到手術的安全性［4-5］。Chen等［6］報道16例亞急性期閉塞介入再通的患者，其中12例經過嚴格篩選手術的大腦中動脈M1段閉塞的患者，圍手術期風險僅為6.25%。因此隨著介入技術發展及新材料的應用，在經過嚴格的術前評估及手術適應證的選擇后，可以避免頸內動脈顱內段及大腦中動脈M1段血管閉塞再通手術的并發癥及遠期風險。

術前評估包括閉塞血管的狀態、血栓及斑塊的特征、閉塞的位置及節段、閉塞遠端側支循環情況，可以幫助制訂治療方案，預測并發癥的發生率和提高再通治療的成功率以及預判患者的獲益［7］。大腦中動脈閉塞的原因復雜，動脈粥樣硬化最為常見，還有夾層，心臟及近端血管來源血栓，煙霧病，血管炎，血小板增多癥等。VM-HRMRI可以觀察閉塞近端血管壁的特征性變化，分析附壁斑塊的位置及形態學［2］。本研究分析了26例大腦中動脈M1段亞急性閉塞介入再通治療的患者，其中2例患者術前HRMRI檢查均發現煙霧狀血管生成，術后出現嚴重的腦出血并發癥繼而死亡，這可能與大腦中動脈失去正常形態、煙霧樣血管生成后通透性增加及術后高灌注綜合征有關，因此對于此類患者，如果藥物保守治療仍有癥狀性發作或者反復腦梗死，建議可以行顳肌貼敷聯合/或者動脈搭橋手術［8-9］。

血管支架植入后，異物的炎性反應、支架本身對血管壁的損傷以及對血管的擴張可導致血管內膜增生，導致血栓形成，進而出現支架內再狹窄及再閉塞的發生。Wasser等［10］的研究表明置入支架越窄，長度越長，則支架再狹窄及再閉塞發生率越高。Lee等［11］報道了41例慢性頸動脈閉塞患者予血管內治療的經驗，DSA檢查發現反流至床突段及以上患者的開通成功率和術后1年再閉塞率分別為52%、91%，反流至床突段以下者的開通成功率和術后1年再閉塞率分別為89%、0%。本研究2例介入再通6個月內出現血管再閉，其中1例為支架植入術，再閉塞率為4.1%（1/24），發生率明顯高于頸內動脈床突段以下行介入再通術，這可能與大腦中動脈血管管徑較小、置入支架較窄、血流動力學改變明顯有關，故而增加了支架再閉塞的發生率。

大血管閉塞后，責任側大腦半球會出現低灌注及側支循環代償，血管成形術及支架置入后血管再通，遠端區域血流灌注增加，可能會出現再灌注損傷，因此評估術前閉塞遠端的灌注情況對再灌注損傷可能有意義。DSA發現再灌注后靜脈充盈早現現象對癥狀性顱內出血有較強的預測價值，對死亡風險有中等強度的預測價值。溫宏峰等［12］報道30例腦梗死大血管閉塞急性再通的患者（30/98，30.6%）在梗死核心區或其周邊出現了靜脈充盈早現，其中26例患者（86.7%）出現了造影劑外滲，16例患者發生了出血轉化（53.3%），提示不可逆的腦缺血性損傷且伴有血管內皮細胞受損可以作為再灌注后出血轉化及并發癥的預測征象。Yu等［13］認為早期高灌注可以預測神經功能的恢復，但是晚期的高灌注和高級別的腦出血有關。本研究嚴重出血并發癥2例、造影劑外滲4例，rCBF分別為（18.9±0.1）%、（64.5±11.8）%，無造影劑外滲的患者的rCBF為（37.9±11.9）%，因此我們認為血管開通前的病灶側大腦半球的低灌注（rCBF＜20%）與嚴重的腦出血并發癥相關，而開通前的偏低灌注或等灌注（80%＜rCBF＜100%）與造影劑外滲有關，但是本研究上述兩類并發癥例數太少，需要納入更多的研究才能證實。

Bivard等［14］認為在急性腦梗死患者發病短期內出現病灶周圍高灌注者結局和臨床預后較好。同樣Abumiya等［15］的研究結果提示高灌注患者的NIHSS評分較對照組患者改善明顯。Chen等［6］報道12例大腦中動脈M1段閉塞的患者，3個月短期神經功能評估預后改善93.75%。本研究進行了為期半年的隨訪，在剔除2例再通失敗及2例嚴重出血并發癥的患者后，22例患者的術后NIHSS評分、mRS評分與術前相比均有不同程度的改善，這與再通術后閉塞血管供血區域恢復血供、灌注改善繼而缺損的神經功能恢復有關，同時對于部分亞急性大腦中動脈閉塞的患者，通過介入再通治療短期內可以獲得滿意的臨床效果。

對于血管急性閉塞的患者，超早期的靜脈溶栓和介入取栓治療可減輕神經功能障礙程度，提高日常生活活動能力，且血管再通率較高［16］。但是對于亞急性閉塞的大腦中動脈是否不要再通、何時再通，如果成功再通后有無功能的改善或出現并發癥的概率如何，這是目前大家關注及具有爭議性的焦點。對于有功能缺損或者發作性癥狀的患者而言，若能實現閉塞血管的再通，可以對其生活和工作有積極作用。但是何時及能否再通和如何減少并發癥仍需要更多的多中心和大規模的研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。