神經電生理監測在頸動脈內膜剝脫術中的應用

張洪振 任春圃

1東阿縣人民醫院神經外科，山東 252201；2東阿縣人民醫院麻醉科，山東 252201

頸動脈狹窄可對顱內動脈血供產生明顯影響，相關研究指出，頸動脈狹窄處管徑＜1.5 mm，流速＞200 cm/s時，血流能量消耗增大，導致遠端動脈搏動性和血流速度下降，引發腦灌注不足，而受頸動脈狹窄處高速血流沖擊，極易導致粥樣硬化斑塊表面破裂脫落形成栓子，引發腦梗死［1］。頸動脈內膜剝脫術是預防腦卒中發生的重要手段，對頸動脈狹窄患者行內膜剝脫術可降低腦梗死發生率這一觀點已經被多數文獻證實，但因頸動脈解剖位置特殊，鄰近諸多重要神經，即使在手術器械不斷精進和臨床經驗不斷積累的背景下，術中發生神經損傷仍無法杜絕，如何降低頸動脈內膜剝脫術中神經損傷長期以來是臨床醫師重點探索的領域［2］。本研究將神經電生理監測用于頸動脈內膜剝脫術，在減少神經損傷方面收效頗為良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月期間于本院接受頸動脈內膜剝脫術的頸動脈狹窄患者120例進行研究，根據手術方式進行分組，其中50例行傳統頸動脈內膜剝脫術者納入對照組，70例術中采取神經電生理監測者納入觀察組。患者對研究知情同意，簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）經頸部彩色多勒普超聲或CT血管造影，明確頸動脈狹窄，且狹窄率＞70%；（2）符合手術指征。排除標準：（1）麻醉禁忌證；（2）合并嚴重肝腎功能不全者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組頸動脈狹窄患者臨床資料比較

1.2 方法對照組行傳統頸動脈內膜剝脫術治療，氣管插管全身麻醉，術前由麻醉醫師參與評估腦血管和神經情況，對合并癥進行處理，將血壓、血糖控制在手術要求范圍內。手術過程中給予常規監測，患者取仰臥位，取軟枕墊于頸下，頭部偏向健側，保持頭頸過伸位。與胸鎖乳突肌前緣作一5～8 cm的切口，對動脈及其分支進行銳性分離與游離，過程中注意保護主要神經。行總動脈、頸內動脈、頸外動脈阻斷前，以1 mg/kg劑量給予全身肝素化，從頸總動脈至頸內動脈沿著血管縱線切開，觀察斑塊情況，并剝離斑塊，盡可能保證完整切除，固定遠端內膜，修整創面，給予肝素+氯化鈉溶液進行沖洗，直至漂浮物消失，開放動脈，觀察血流，確認正常后關閉切口，常規放置引流管［3］。觀察組采用神經電生理監測頸動脈內膜剝脫術。神經電生理監測步驟：檢查監測儀主機，確保運作正常，將其置于手術間中遠離其他電子設備之處。給予患者中短效肌松藥，按1倍的95%有效藥物劑量（ED95）給藥，術中不予以追加。將專用氣管插管式電極插入，確保管壁上的電極正好觸及聲帶處，紅線對準右側聲帶，藍色線對準左側聲帶，完成后消毒鋪巾。術前完成備皮，刺激器回路電極放置于胸骨上窩，胸骨內刺激器回路電極上方放置接地電極。確保正極回路不和其他電極接觸，患者接口連接于控制臺上，檢查電極阻抗及設定，將探針置于可疑神經走形處，進行監測。（1）喉上神經監測：以Smart IOM系統對喉上神經外側支進行直接探測，誘發環甲肌震顫，取得最小刺激電流閾值；（2）舌下神經監測：監測系統電極片置于舌體兩側，取得最小刺激電流閾值；（3）迷走神經監測：應用監測系統，直接對頸總動脈與頸內靜脈間區域進行探測。3處神經閾值刺激電流作為報警刺激，通過報警聲的提示指導手術操作，最大程度減少對神經的刺激［4］。

1.3 觀察指標（1）圍術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、頸動脈顯露時間、手術前后狹窄處管徑。（2）神經損傷情況：以術后患者出現的臨床癥狀為依據判斷術中神經損傷程度，記錄兩組神經損傷情況。

1.4 統計學分析采取SPSS 20.0統計學軟件分析處理資料，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍術期指標兩組頸動脈狹窄患者手術前、后狹窄處管徑比較，組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后兩組狹窄處管徑均增寬，與術前對比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組手術時間、術中出血量、頸動脈暴露時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組頸動脈狹窄患者圍術期指標比較（）

表2 兩組頸動脈狹窄患者圍術期指標比較（）

注：在頸動脈內膜剝脫術中應用神經電生理監測的患者為觀察組，行傳統頸動脈內膜剝脫術的患者為對照組；與本組術前對比，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數70 50狹窄處管徑（mm）術前1.21±0.42 1.24±0.51 0.353 0.725術后4.83±1.03a 4.79±1.01a 0.211 0.833手術時間（min）68.48±15.23 81.23±16.58 4.850＜0.001術中出血量（ml）42.36±10.05 52.32±11.31 5.079＜0.001頸動脈顯露時間（min）6.85±2.54 9.24±2.97 4.734＜0.001

2.2 顱神經損傷情況兩組均發生不同程度的神經暫時性損傷，術后6個月內完全恢復，觀察組顱神經損傷率為1.43%（1/70），低于對照組16.00%（8/50），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸動脈狹窄患者顱神經損傷情況比較[例（%）]

3 討 論

目前臨床治療頸動脈狹窄的方式較多，包括以控制腦卒中高危因素為主的保守治療和以頸動脈支架成形手術、頸動脈內膜剝脫術為代表的外科治療［5］。頸動脈內膜剝脫術作為當前治療頸動脈狹窄最有效方式之一，在血管外科領域得以廣泛應用，其能有效擴張狹窄處管徑，解除頸動脈狹窄，恢復頸動脈血供，進而預防腦卒中的發生。本次研究中，兩組患者術后狹窄處管徑較術前均明顯增寬，證實頸動脈內膜剝脫術在頸動脈狹窄中的治療價值較高。

頸動脈內膜剝脫術圍術期風險較多，包括頸動脈周圍神經損傷、頸動脈阻斷導致的腦缺血或腦梗死，其中以頸動脈周圍神經損傷發生率相對高，術中加強對神經的保護是手術操作的重中之重［6］。本次研究中，在神經電生理監測下行頸動脈內膜剝脫術的患者手術時間、頸動脈暴露時間較傳統頸動脈內膜剝脫術更短，筆者認為，神經電生理監測對周圍顱神經定位準確，可幫助術者術中避開神經，進而暴露頸動脈，減少了因不確定性遲疑而耽誤的時間，因此能縮短手術操作時間。此外，觀察組術中出血較對照組少，考慮可能是因神經電生理監測輔助下的頸動脈內膜剝脫術定位相對準確，因此不會進行進一步術野暴露，減少了創傷范圍，因而出血量減少［7］。此外，本次研究中，觀察組神經功能損傷率明顯低于對照組，表明神經電生理監測可有效減少頸動脈內膜剝脫術的神經損傷率。傳統頸動脈內膜剝脫術主要依靠肉眼識別神經位置，并確保其視覺上的完整性，而對其功能是否完整無法確認，在神經電生理監測下，術中對神經功能損傷進行報警，可提示術者改變手術策略，進而保護神經。

綜上所述，在神經電生理監測輔助下進行頸動脈內膜剝脫術可有效保護周圍顱神經，減少手術損傷，加快手術進程。