內鏡逆行胰膽管造影在急性膽源性胰腺炎合并膽管微結石治療中的應用

王翔，張明，楊玉龍，張锎

（1.山東省立第三醫院 肝膽外科，山東 濟南 250031；2.同濟大學附屬東方醫院 膽石病中心，上海 200120）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系指由膽道疾病誘發的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占我國AP發病總數的35%～60%，病死率高達15%～20%[1-2]。膽系結石是引發AP的重要因素，其中膽系微結石（直徑＜5 mm）是重要誘因[3-4]。EUS在診斷膽管微結石中具有重要意義。結石引發的胰管流出道梗阻，膽汁過早激活胰酶，引起ABP[5]。內鏡治療可以解除末端梗阻，使膽汁胰液分別流出，降低胰管壓力，促進膽泥的流出。山東省立第三醫院對ABP合并膽管微結石患者行ERCP治療，本研究對ERCP治療的有效性及安全性進行分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對我院肝膽外科2016 年1 月至2019年2 月收治的21例ABP合并膽管微結石患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男13例，女8例；年齡48～83歲，平均（61.7±10.9）歲。

1.2 ABP的診斷標準

在診斷AP基礎上證實膽總管結石或符合以下至少1項指標[5]：（1）膽總管直徑大約7 mm或者膽總管直徑增加＞4 mm；（2）血清膽紅素＞41 μmol/L；（3）血清堿性磷酸酶和丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶超過正常值上限3倍以上。

1.3 病例的納入及排除標準

納入標準：（1）影像學檢查提示急性胰腺炎；（2）典型臨床表現（上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐等）伴血或尿淀粉酶升高≥正常值3倍及以上；（3）EUS檢查提示膽管微結石；（4）胰腺炎發病時間24～48 h內；（5）合并膽管炎或膽道梗阻。排除標準：（1）膽總管末端成型結石（非膽管泥沙樣結石）；（2）膽囊多發結石；（3）慢性胰腺炎；（4）膽胰合流異常；（5）肝膽胰腫瘤。

1.4 治療方法

術前常規應用吲哚美辛栓、丁溴東莨菪堿，手術于ERCP中心靜脈麻醉下進行。首先行EUS檢查，發現膽管微結石的患者且合并內鏡治療指征的患者更換十二指腸鏡，十二指腸鏡檢查并記錄十二指腸乳頭類型、長度，有無乳頭旁憩室、乳頭炎、乳頭萎縮、乳頭腫瘤、乳頭狹窄等情況，選擇性膽管插管抽取10 mL膽汁送膽汁培養+藥敏、膽汁淀粉酶，插管成功后直接切開；插管困難者行預切開或者針刀開窗后切開，用電凝混合電流逐步切開，共同通道較長者行十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），縮短共同通道，合并胰管狹窄行胰管括約肌切開（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），合并胰管膽管末端共同狹窄者行內鏡下胰膽分流術（endoscopic pancreaticobiliary separation，EPBS），乳頭括約肌接近或達到胰膽管括約肌匯合部，切口呈“哆開”，內鏡下括約肌切開術后造影劑均能順利排空，膽汁流出通暢。根據術中具體情況行球囊、網籃取石，清理膽道，放置膽道支架、胰管支架、鼻膽管。術后常規應用抑酸、抑酶藥物、合理應用抗生素。術后抽取血常規、肝功能、淀粉酶、炎癥指標及鼻膽管膽汁淀粉酶送檢（均為術后48 h 內獲得）。術后第3 至7 天行影像學檢查觀察胰腺炎恢復情況。出院后定期進行電話或門診隨訪。

1.5 檢驗指標

白細胞（WBC，正常范圍3.5～9.5×109/L），谷草轉氨酶（AST，正常范圍：13～35 U/L），谷丙轉氨酶（ALT，正常范圍：7～40 U/L），堿性磷酸酶（ALP，正常范圍：35～135 U/L），總膽紅素（TBIL，正常范圍：5.1～28 μmol/L），直接膽紅素（DBIL，正常范圍：0～6.8 μmol/L），間接膽紅素（IBIL，正常范圍：3.4～21.2 μmol/L），血清淀粉酶（AMY，正常范圍30～140 U/L），血清脂肪酶（LPS，正常范圍：1～ 54 U/L），C反應蛋白（CRP，正常范圍：0～8 mg/L），降鈣素原（PCT，正常范圍：0～0.5 ng/mL），膽汁淀粉酶（測量方法同血淀粉酶）。

1.6 統計學分析

2 結果

21例均順利進行內鏡操作，十二指腸鏡檢查發現乳頭憩室9例（憩室旁6例，憩室邊緣1例，憩室內2 例），乳頭過長（壁外乳頭長度≥1 cm）7 例，乳頭狹窄5 例，乳頭萎縮3 例，乳頭炎4 例。20 例常規插管造影成功，1 例行預切開插管成功。10 例行EST，5例行EPS，4例行EPBS，其中經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）18例，內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopicduodenal papillal dilatation，EPBD）17 例，內鏡下胰管支架引流術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）15例，經內鏡膽道內支架放置術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）3例。

術后谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、膽汁淀粉酶較術前明顯降低，具有統計學差異（P＜0.05），詳見表1。術后未發生胰腺炎加重、出血或消化道腸穿孔等操作相關并發癥。術后復查腹部CT及或腹部超聲，胰腺炎滲出減少。膽管支架及胰管支架不能自行脫落者術后3個月拔除。隨訪1～3年，無膽源性胰腺炎及膽總管結石的復發。

表1 術前術后實驗室指標對比（n=21）

3 討論

ABP的發病原因為膽石癥、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴張、膽道腫瘤和壺腹部腫瘤、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中最常見的病因為膽石癥，而膽石癥最主要的是膽管微結石[5-7]。目前，對于ABP確切的發病機制尚無定論。有學者提出“膽汁反流”學說及“膽胰共同通道”學說[8-9]，認為膽石可嵌頓在Vater壺腹部，或者膽系小結石反復刺激壺腹部，由于存在“膽道微結石”，膽管中的膽泥、膽固醇單水結晶、膽紅素鈣顆粒和碳酸鈣顆粒，由于其直徑太小，臨床常規影像學檢查常難以發現，或者影像學檢查僅僅提示膽汁淤積或者膽囊泥樣結石，無創檢查中僅可通過EUS檢出這些膽系微小結石。膽泥反復刺激壺腹部，從而導致壺腹部水腫同時伴有Oddi括約肌痙攣，造成膽汁反流入胰管并誘發ABP發生。此外，膽道系統的感染對胰腺炎的反復發作也起到重要作用[10]，正常胰腺上皮分泌一種黏多糖的黏液，覆蓋于胰管黏膜表面形成一個保護性屏障。正常膽汁和無活性的胰蛋白酶不能破壞此黏膜屏障，而感染的膽汁因含有β-葡萄糖醛酸酶，可分解黏多糖而破壞黏液屏障。目前一些研究發現膽石的產生和隱匿性胰膽反流有一定關系[11]，其機制為通過增加膽汁黏蛋白和白蛋白來改變膽囊膽汁成分，從而促進膽石的形成。本研究表明，膽源性胰腺炎患者術中膽汁淀粉酶會有不同程度的升高，說明胰液反流入膽管，而造成ABP需要膽汁過早激活胰酶，部分患者胰膽管隔膜先天消失，膽汁胰液在伴隨共同通道流出不暢的情況下相互反流，通過內鏡下膽胰分流后，膽汁、胰液分別開口及流出，終止反流，術后抽取膽汁淀粉酶，恢復正常，較術前具有統計學意義（P＜0.01）。而內鏡下膽胰分流可進一步治療“隱匿性胰膽反流”[11-12]，并從根本上減少因胰膽反流形成膽管微結石而導致ABP的發生。

在胰膽管共同通道長度過長的情況下，乳頭開口狹窄或者相對狹窄，膽管括約肌發育不全或功能障礙，膽胰壺腹隔膜缺失或功能缺陷，Oddi括約肌對膽胰匯合部膽汁及胰液排放的調節功能會產生一定程度的障礙，當合并Oddi括約肌痙攣或功能缺失時會加劇Oddi括約肌調節功能的障礙，而膽胰匯合部疾病如十二指腸乳頭炎、乳頭旁憩室、乳頭過長、萎縮性乳頭炎等，常引起膽胰匯合部正常解剖結構改變，引起膽胰流出道梗阻，流出道壓力增高[14]。本組患者合并乳頭憩室9 例（憩室旁6 例，憩室邊緣1例，憩室內2例），乳頭過長（壁外乳頭長度≥1 cm）7例，乳頭狹窄5例，乳頭萎縮3例，乳頭炎4例，通過縱行切開乳頭括約肌，將壺腹部開口延長，對于存在乳頭狹窄者，EST后用直徑大于狹窄段柱形球囊進行擴張，有利于膽管小結石、膽汁及胰液的排出。本組資料中通過實施相應的內鏡治療，再次膽道造影未發現造影劑排空延遲。這說明乳頭括約肌切開同時聯合球囊擴張可以保持膽汁的流出通暢。EST后膽胰管共同通道縮短，合并胰管狹窄行EPS+ERPD擴張狹窄段，合并膽管、胰管末端狹窄者行EPBS聯合膽管及胰管支架治療，治療后可觀察膽管、胰管括約肌開口。由于共同通道的長度小于開口直徑的一半，共同通道內難以發生結石嵌頓，膽汁和胰液各自排入腸道，進而終結膽汁胰液反流，即使膽管開口處微小結石嵌頓難以堵塞胰管開口，降低了反流的發生率。為了精確測量共同通道的長度，可測量切開刀插入距離，胰管內置入導絲或胰管支架，以確定胰膽管開口位置，防止過度切開。本研究表明，解除梗阻后，膽管炎和或胰腺炎均有好轉，術后谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、膽汁淀粉酶、膽汁淀粉酶均低于術前。

研究表明，EST可以降低膽管壓力，減少了膽汁流向膽囊數量，促進膽泥流出[3]。膽囊功能正常者在實施EST/EPBD后，膽囊排空指數的增加，也將改善膽汁淤積及膽固醇過飽和狀態，從一定程度上預防膽汁淤積及膽囊結晶的形成。術后隨訪，所有患者胰腺炎均無再發，本研究表明通過內鏡治療縮短流出道或者解除流出道不全梗阻具有以下優勢：（1）可以迅速緩解癥狀，安全、有效、及時地治療膽管炎、胰腺炎；（2）膽管、胰管分別開口降低膽源性胰腺炎的再發[15]；（3）降低膽管壓力，促進膽泥流出；（4）從一定程度上治療膽胰匯合部疾病，縮短流出道，解除流出道“不通”或者“通而不暢”，防止膽固醇的析出，從根本上去除膽汁淤積的病因[16]；（5）治療隱匿性胰膽反流，防止胰液反復刺激膽管及膽囊黏膜發生癌變。ABP伴隨膽囊結石或膽囊微結石的患者多個指南推薦行膽囊切除，無法行膽囊切除的患者行EST。但是不合并膽管炎及膽系梗阻的ABP行ERCP治療仍有爭議。EST不同程度地破壞了Oddi括約肌，術后存在的膽道細菌定植，生理狀態下膽道壓力高于腸道壓力，EST術后存在功能異常造成膽道流體力學變化產生一過性的反流，仍可能發生膽系感染，但膽管末端流出通暢其遠期膽管炎發生概率極低。

因此，ERCP是治療ABP合并膽管微結石有效的方法，且具有預防膽源性胰腺炎、膽總管結石復發的作用。