不同胎齡低出生體重兒患風險性疾病的臨床分析*

周雨露， 胡揚， 陳曉霞**

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬醫院 新生兒科， 貴州 貴陽 550004)

極低出生體重兒(very low birth weight infant, VLBWI)是指出生1 h內體質量不足1 500 g的新生兒，超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生1 h內體質量不足1 000 g的新生兒[1]。近年來，VLBWI和ELBWI發生率逐年上升，但由于其胎齡小，出生體質量低，生后全身各個器官、系統的功能發育不成熟，機體的代謝能力弱，離開母體后對外界環境的適應能力差，易發生各種嚴重的風險性疾病，影響患兒的存活率及其生存質量[2]。隨著新生兒科醫療技術的不斷進步及多學科互相滲透合作，VLBWI和ELBWI的救治成功率不斷提高。我國發達地區26～28周早產兒的救治成功率可達80%，逐漸接近發達國家水平[3]。然而，貴州地區目前關于VLBWI和ELBWI風險性疾病的發生和救治情況的相關數據較少，因此本研究對248例VLBWI和ELBWI的住院治療資料進行回顧性分析，探討其風險性疾病的發病率、治療及預后轉歸等，為其臨床救治提供參考，以期提高本地區VLBWI和ELBWI存活率，改善其生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月新生兒科收治的的VLBWI(出生體質量<1 500 g)和ELBWI(出生體質量<1 000 g)為研究對象，要求符合入院時日齡<28 d、出生后第1次住院治療即收入新生兒科，排除考慮患有遺傳代謝性疾病或出生缺陷性疾病(如先天性心臟病、21-三體綜合征等的患兒)、宮內發育遲緩的足月兒、出生體質量<1 500 g但入院時體質量>1 500 g的患兒及出生資料不完整的患兒。共納入研究對象248例，VLBWI 231例、ELBWI 17例，男嬰149例(60.08%)、女嬰99例(39.92%)；據不同胎齡[3]分為超早產兒組(胎齡<28周，n=30)，極早產兒組(胎齡28周≤～<32周，n=157)，中期早產兒組(胎齡32周≤～<34周，n=39)，晚期早產兒組(胎齡34周≤～<37周，n=22)。

1.2 研究方法

1.2.1風險性疾病的判斷 風險性疾病包括新生兒貧血、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)、支氣管肺發育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)、新生兒肺炎、顱內出血、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、病理性黃疸及新生兒窒息等，均符合《實用新生兒學》(第5版)中的診斷標準[4]。

1.2.2臨床信息收集 收集4組患兒出生時的性別、胎齡、出生體質量、1 min及5 min時的Apgar評分、主要的風險性疾病的發生情況，是否使用肺表面活性物質(pulmonary surfactant, PS)、是否使用呼吸機輔助通氣、使用有創或無創呼吸機、抗生素使用時間、靜脈營養使用時間、住院時間及轉歸情況(包括治愈、好轉、放棄治療及死亡，規定治愈和好轉合并為總有效、放棄治療和死亡合并為治療無效)等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 出生體質量、1 min及5 min時的Apgar評分

4組不同胎齡的VLBWI和ELBWI患兒平均出生體質量隨胎齡增加而增加、差異有統計學意義(P<0.001)，但1 min和5 min時的Apgar評分比較、差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同胎齡的VLBWI和ELBWI患兒出生體質量、1 min及5 min時的Apgar評分Tab.1 Comparison of birth weight, 1 min and 5 min Apgar scores among the different gestational age groups of VLBWI and

2.2 風險性疾病

4組不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒常見風險性疾病前4位為新生兒貧血、新生兒肺炎、NRDS及顱內出血，隨著胎齡增加，上述風險性疾病的發病率降低(P<0.001)。見表2。

表2 不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒風險性疾病Tab.2 Comparison of morbidity of risk diseases among the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI

2.3 治療情況

不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒PS使用率、有創呼吸機使用率、抗生素使用時間及住院時間隨胎齡增加而減少(P<0.05)；不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒呼吸機使用時間及靜脈營養時間與胎齡無關(P>0.05)。見表3。

表3 不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒治療情況Tab.3 Comparison of treatment among the different gestational age groups of VLBWL and ELBWI

2.4 治療結果

不同胎齡VLBWI和ELBWI患兒治療隨胎齡增加而升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 不同胎齡VLBWI和ELBWI治療結果[n(%)]Tab.4 Comparison of outcomes in the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI[n(%)]

3 討論

近年來隨著早產兒發生率逐漸增多，VLBWI和ELBWI的數量也隨之增加[5]。2019年研究顯示，全球早產兒發生率為10.6%，中國為6.9%[6]。本研究數據顯示，近3年醫院新生兒科同期住院患兒中VLBWI和ELBWI所占百分比為3.84%，考慮可能因為本院是省級危重孕產婦及危重新生兒救治中心，近年來產科收治高危產婦的比率增加，導致VLBWI和ELBWI的發生率明顯增高。

郝素芳等[7]報道，早產兒貧血發病率隨胎齡增大而降低，與本研究結果一致。而早產兒貧血的原因除了早產兒紅細胞壽命較短，促紅細胞生成素分泌不足等以外，還與母孕期嚴重貧血及醫源性失血有關[8]。若早產兒貧血長時間不能糾正，可導致其生長發育落后、代謝紊亂、免疫低下等，嚴重者可引起BPD、壞死性小腸結腸炎、神經系統及視網膜發育障礙等[9-10]。因此在臨床工作中，對于住院VLBWI和ELBWI患兒應適當減少因檢驗抽血引起的醫源性失血，出生時可采用臍帶延遲結扎、適當補充鐵劑、促紅細胞生成素及嚴格掌握輸血指征輸血來防治VLBWI和ELBWI患兒貧血[11]，而早期輸血對于ELBWI及超早產兒易引發早產兒視網膜病變及BPD的發生，故該類患兒應盡量避免早期輸血治療[12]。

因VLBWI和ELBWI患兒大部分為早產兒，呼吸系統功能發育不完善，更易發生感染性肺炎，并且是呼吸機相關性肺炎的高危人群[13]。呼吸機相關性肺炎的發生主要與胎齡小、出生體重低、機械通氣時間長及氣管插管次數多等因素相關[14]。本研究顯示VLBWI和ELBWI患兒中<32周者新生兒肺炎的發病率高于≥32周，且隨胎齡增加，抗生素使用時間逐漸縮短，考慮與免疫系統成熟程度相關。臨床工作中針對新生兒感染性肺炎應及時治療，減少其所致不良后果。

2016年歐洲研究顯示，胎齡≤28周的早產兒NRDS的發病率為80%，其中胎齡≤24周的早產兒NRDS發病率則高達95%[15]。本研究中VLBWI和ELBWI患兒NRDS發病率為51.6%，胎齡越小，發病率越高，與上述報道一致。NRDS的治療常常是以PS聯合呼吸支持治療為主，盡早應用PS效果更佳。本研究胎齡越小，PS使用率及有創呼吸機使用率越高。已有臨床研究顯示，NRDS、敗血癥、呼吸機相關性肺炎、常頻機械通氣、紅細胞懸液輸注量是BPD的高危因素[16]。本研究顯示BPD的發病率與胎齡呈負相關，可能與胎齡越小，NRDS發病率及呼吸機使用率越高有關。高氧暴露條件下會影響肺發育，最終導致BPD，因此早期發現和預防氧化損傷對于改善BPD的預后具有重要的指導作用[17]。而在NRDS的治療中PS微創給藥技術操作可降低BPD的發病率[18]。因BPD有嚴重的近期、遠期后遺癥[19]，故應積極治療NRDS，預防和控制院內感染，減少有創通氣，減少BPD的發生。

早產兒顱內出血的發病率較足月兒高，極易造成患兒智力發育遲緩和視聽障礙，甚至死亡[20]；梁如佳等[21]研究顯示，除胎齡以外，低出生體重、窒息病史、機械通氣、胎膜早破、感染、羊水異常及陰道分娩等也早產兒顱內出血的危險因素，給予產婦足量、足療程的糖皮質激素，可以降低早產兒顱內出血的發病率。

因VLBWI和ELBWI患兒生長發育快，對營養的需求高，但消化功能不成熟，故往往需要腸外營養來維持自身生長發育需要[22]。采用早期靜脈營養與微量喂養聯合治療有助于促進VLBWI和ELBWI患兒體質量的增加，盡早達到完全腸內營養，降低并發癥發生，安全性高，但需注意監測糖代謝、電解質紊亂以及靜脈營養相關性膽汁淤積癥等并發癥的發生[23]。

本研究結果提示VLBWI和ELBWI患兒胎齡越小，出生體質量越低，主要風險性疾病發病率越高，住院時間越長，與胡勇等[24]報道基本一致；同時VLBWI和ELBWI患兒胎齡越小，放棄治療率和死亡合并率越高，與李愛月等[25]的報道類似。放棄治療的原因可能與胎齡較小、合并嚴重風險性疾病多且重及部分家庭因經濟原因等有關。

綜上所述，VLBWI和ELBWI患兒是高危特殊群體，需重點關注及重點保護，應加強圍產期保健及孕婦定期規范產檢，出生后應盡早防范、診斷和治療各種風險性疾病，早期靜脈營養保證生后所需熱卡及促進體重增長，對于有呼吸系統并發癥的患兒根據病情必要時加用呼吸機輔助通氣及PS治療，加強患兒的綜合管理，從而提高VLBWI和ELBWI患兒治愈率，改善預后，提高生存質量。