CPIS評分對呼吸機相關性肺炎預后評價的ROC曲線研究

滕玲,張傳紅

(南京市浦口區中醫院 呼吸科，江蘇 南京 211800)

呼吸機相關性肺炎(VAP) 是比較常見的一種醫院感染，臨床通常將機械通氣后4 d 內發生的肺炎定義成早期VAP，將機械通氣5 d 后發生的肺炎定義成遲發性VAP。研究表明[1]VAP 是延長患者住院時間、機械通氣失敗、死亡的重要因素。VAP 的病原體以革蘭陰性桿菌為主，且不同地域、不同醫院、不同受試者的感染途徑、抗生素應用情況存在差異[2]。有研究指出[3]，在ICU 患者中，約20% ～55% 的病例出現VAP，且其發生率與患者機械通氣時間存在密切關聯。臨床肺部感染評分(CPIS) 可結合微生物感染程度、影像學、臨床表現等對VAP 患者病情進行綜合評估，對抗菌藥物療效有預測作用[4]。臨床認為[5]，經抗生素干預后，若CPIS 評分降低，則視為有效，提示病情緩解。本次研究旨在探討CPIS 評分對VAP 預后的評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入南京市浦口區中醫院2016年9月至2019年9月收治的VAP 患者80例，均行有創機械通氣。所有患者入院后于VAP 確診第1 d、第5 d、轉出前行CPIS評分。其中男42例，女38例，年齡42 ～79 歲，平均(62.39±9.75) 歲；基礎病因：重癥感染39例，顱腦外傷10例，腦出血12例，心源性疾病19例；通氣體位：半臥位12例，平臥位68例；機械通氣時間：＜3 d 者22例，3 ～7 d 者45例，＞7 d 者13例；ICU 住 院 時間：＜7 d 者31例，≥7 d 者49例；抗菌藥物應用種類：二聯52例，三聯28例；抗菌藥物應用時間：≤7 d 者48例，＞7 d 者32例；氣管切開：有11例，無69例；氣管插管次數：≤2 次63例，＞2 次17例；口咽部細菌定植：非正常菌群31例，正常菌群49例。研究方案獲得倫理委員會批準。

1.2 VAP 診斷標準

臨床診斷[6]：(1) 機械通氣時間超過48 h，在撤機拔管48 h 后發生肺部感染；(2) 經肺部胸片檢查，提示肺部存在炎性病變，或有浸潤陰影；(3) 肺部存在實變體征，能聞及濕啰音，且滿足下列一項條件：①白細胞計數＞10.0×109/L；②體溫超過37.5℃，且呼吸道內膿性分泌物生成量增加；③發病后采集支氣管內分泌物，可分離出新病原菌；(4) 將肺不張、肺腫瘤、肺結核等排出。(5) 病原學診斷：呼吸道內膿性分泌物量增加，支氣管分泌物內檢出新病原菌，常規對氣管內分泌物進行定性培養，連續2 次檢出同一致病菌。

1.3 入組標準

納入標準：行有創機械通氣；輔助通氣時間至少達48 h；機械通氣前無肺部感染；VAP 診斷明確；知情同意。

排除標準：機械通氣過程中出現肺部以外感染；惡性腫瘤；原發感染；認知、意識障礙；外科大手術。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、通氣體位、機械通氣時間、ICU 住院時間、抗菌藥物應用種類、抗菌藥物應用時間、氣管切開、氣管插管次數、口咽部細菌定植、基礎病因。所有患者均于VAP 確診第1 d 行CPIS 評分，分析CPIS 評分與患者臨床特征的關系。

1.4.2 分組方法

根據患者住院期間的預后情況，分成死亡組、生存組，比較兩組CPIS 評分。

1.5 CPIS 評分標準

該評分系統最高分值為12 分，CPIS 評分低于6分，提示可停止使用抗生素。(1)X 線胸片：浸潤影呈融合片狀計2 分，呈斑片狀計1 分，無浸潤陰影計0 分；(2)白細胞計數：( ＜4 或＞17)×109/L 計2分，(11 ～17)×109/L 計1 分，(4 ～10)×109/L 計0分；(3) 氧合交換指數：＞33 kPa 計0 分，≤33 kPa 計2 分；(4)氣管分泌物：24 h 內吸出大量膿性痰液計2 分，24 h 內吸出中至大量非膿性分泌物計1 分，24 h 吸出少量分泌物或無分泌物計0 分；(5)體溫：12 h 均值＜36℃或＞39℃計2 分，38℃～39℃計1 分，36℃～38℃計0 分。針對氣管吸取物進行培養，或常規行痰培養，2 次連續培養到同種細菌計2 分，可見致病菌生長計1 分，未見致病菌生長計0 分[7]。

1.6 統計學方法

經SPSS 22.0 軟件分析數據資料，計數資料表示為n(%)，行χ2檢驗，計量資料表示為±s，兩兩比較行t檢驗，單次測量數據行單次測量方差分析。繪制ROC 曲線分析VAP 確診第1 d 的CPIS 評分對VAP 的預測價值。經Pearson 線性相關分析VAP 確診第1 d 的CPIS 評分與臨床特征間的相關性。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者住院期間預后情況分析

在80例VAP患者中， 有15(18.75%)例死亡，65(81.25%)例存活，分別納入死亡組、存活組。

2.2 不同臨床特征患者的VAP 確診第1 d 的CPIS 評分 比較

機械通氣時間≥3 d、ICU 住院時間≥7 d、氣管插管＞2 次、口咽部細菌定植患者的CPIS 評分顯著高于機械通氣＜3 d、ICU 住院＜7 d、氣管插管≤2 次、口咽部非正常菌群定植的患者(P＜0.05)。見表1。

表1 不同臨床特征患者的VAP確診第1 d的CPIS評分比較(± s )

注：機械通氣時間與＜3 d 比較，①P ＜0.05；與3 ～7 d 比較，②P ＜0.05。

臨床特征 例數 CPIS 評分/分 t/F P性別男42 6.93±2.21 0.664 0.509女38 6.61±2.09年齡/歲≥65 35 6.82±1.86 0.861 0.392＜65 45 6.44±2.03通氣體位半臥位 12 6.64±2.31 0.902 0.458平臥位 68 6.59±2.24機械通氣時間/d＜3 22 5.13±1.06 13.490 ＜0.001 3 ～7 45 6.29±1.43①＞7 13 7.43±1.12①②ICU 住院時間/d＜7 31 5.83±1.27 4.890 ＜0.001≥7 49 7.09±1.02抗菌藥物應用種類二聯 52 6.32±2.01 0.171 0.865三聯 28 6.24±1.96抗菌藥物應用時間/d≤7 48 6.93±1.67 0.135 0.893＞7 32 6.88±1.56氣管切開有11 7.13±1.02 0.610 0.544無69 7.39±1.35氣管插管次數/次≤2 63 5.22±1.68 4.269 ＜0.001＞2 17 7.06±1.09口咽部細菌定植非正常菌群 31 7.12±1.16 3.942 ＜0.001正常菌群 49 5.68±1.87基礎病因重癥感染 39 6.99±2.07 0.030 0.993顱腦外傷 10 6.82±1.96腦出血 12 7.01±1.48心源性疾病 19 7.02±1.34

2.3 兩組VAP 確診第1 d、第5 d、轉出前CPIS 評分 比較

存活組VAP 確診第1 d、第5 d、轉出前CPIS 評分均顯著低于死亡組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組VAP確診第1 d、第5 d、轉出前CPIS評分比較(± s )單位：分

表2 兩組VAP確診第1 d、第5 d、轉出前CPIS評分比較(± s )單位：分

注：與VAP 確診第1 d 比較，①P ＜0.05；與VAP 確診第5 d 比較，②P ＜0.05。

組別 n CPIS 評分VAP 確診第1 d VAP 確診第5 d 轉出前存活組 65 5.19±1.34 4.11±0.42① 3.13±0.52①②死亡組 15 7.62±1.01 7.05±1.37 7.35±1.64 t 6.591 14.789 17.551 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 VAP 確診第1 d 的CPIS 評分對VAP 患者的預后預測分析

CPIS 評分評價VAP 患者預后的曲線下面積(AUC) 為0.719( 標 準 誤=0.072，P=0.003，95%CI=0.578 ～0.861)，最佳界值為6.610 分，敏感度為70.00%，特異度為56.70%。ROC 曲線見圖1。

圖1 VAP 確診第1d 的CPIS 評分預測VAP 患者預后的ROC 曲線

2.5 VAP 確診第1 d 的CPIS 評分與臨床特征的相關性 分析

根據表1 提示，機械通氣及ICU 住院時間、氣管插管次數、口咽部細菌定植不同的患者CPIS 評分存在差異(P＜0.05)，因此，此處僅分析CPIS 評分與上述四者間的相關性。結果顯示，CPIS 評分與機械通氣時間、ICU 住院時間、氣管插管次數、口咽部菌群定植呈正相關(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

VAP 在有創機械通氣者中發生率較高，既往臨床采取了一系列措施控制VAP 風險，如調整通氣方式、調整床位等，但均未能取得理想效果[8-9]。針對病情嚴重的患者而言，往往需要行氣管切開或氣管插管，在氣管切開、氣管插管過程中，因外界帶入微生物可能定植于口咽部，細菌經體位引流、吸痰等操作達下呼吸道，可引起VAP[10]。此外，在機械通氣時，濕化積水對病原菌生長有促進作用，這也是導致VAP 發生的原因之一。

VAP 對機械通氣者的影響非常大，是導致患者死亡的重要原因。本次結果顯示，在80例患者中，有15例死亡，死亡率達18.75%。通過分析不同臨床特征患者VAP 確診第1 d 的CPIS 評分，提示其評分與機械通氣時間、ICU 住院時間、氣管插管次數、口咽部細菌定植存在關聯。CPIS 評分被認為對抗生素應用原則具有指導意義[11]。有研究指出，VAP 患者經治療后，若CPIS 評分明顯下降，則提示治療有效[12]。該評分系統從多個角度對患者病情進行評估，包括氣道分泌物、體溫、氧合指數等內容，適用于肺部危重癥患者病情的評價[13]。本次結果顯示，機械通氣與ICU 住院時間越長，氣管插管次數越多，且伴有口咽部細菌定植的患者CPIS 評分越高，可能是因這類患者肺炎感染較重所致。

本次結果顯示，與存活者相比，死亡者VAP 確診第1 d、第5 d、轉出前的CPIS 評分更高，進一步提示CPIS 評分與患者預后密切相關。通過繪制ROC 曲線，發現VAP 確診第1 d 的CPIS 評分對VAP 患者預后有一定評估價值，AUC 為0.719，且確定了最佳界值，當CPIS 評分＞6.610 分時，患者死亡風險更高。有研究人員以6 分為界，提示CPIS 評分＞6 分的VAP 患者死亡率更高[14]。另有研究認為，VAP 感染程度越重，則CPIS 評分越高，且該評分能對無創通氣療效進行預測，并能監測抗菌藥物使用是否合理，可控制VAP 死亡風險[15]。然而，也有研究提示，CPIS 評分僅為綜合評價指標，尤其痰液量的評價存在主觀性，可能導致特異度、敏感度相差過大，必要情況下可結合血清C 反應蛋白、降鈣素原等常規指標予以綜合評價[16]。本次研究提示，CPIS 評分與機械通氣時間、ICU 住院時間、氣管插管次數、口咽部菌群定植有相關性。因此，臨床醫師針對VAP 患者進行治療時，要根據患者病情，采取針對性策略予以干預。

綜上所述，VAP 確診第1 d 的CPIS 評分可作為評估VAP 患者預后的重要指標，值得注意的是，其評分可能受機械通氣時間、ICU 住院時間、氣管插管次數、口咽部細菌定植的影響，臨床需引起重視。本次研究局限性在于僅選取80例病例，且單純利用VAP 確診第1 d 的CPIS 評分對預后進行判斷，特異度較低，未來將增加樣本量與觀察指標予以分析。