“以通為用”刺絡放血治療中重度面癱34例*

蘇瑟琴，莊垂加，陳嘉銘

(1.泉州市中醫院針灸科，福建 泉州 362000； 2.福建中醫藥大學，福建 福州 350108)

隨著經濟社會的迅速發展，生活壓力日益增大，亞健康人群逐年增加，周圍性面癱已成為現代社會一種多發病，任何年齡和性別均可發生。它是由于局部炎癥引起的面部神經功能障礙而導致的神經所支配肌肉的痙攣癱瘓，會引起患側口眼歪斜，眼閉合不全，蹙額、鼓腮動作無法完成，飲水或刷牙時漏水，吃飯時食物易滯留于患側口腔，可出現患側眼瞼下垂、面部僵硬麻木感、耳鳴、耳后疼痛等一系列癥狀。部分患者由于貽誤了最佳診療時機或面神經損害嚴重甚至出現面肌無力和攣縮、面部聯帶運動、鱷魚淚綜合征等后遺癥狀，使患者心理產生困擾的同時嚴重影響其生活質量。周圍性面癱作為臨床的常見病，雖然大部分可通過針刺、刮痧等常規治療基本治愈，但仍有患者遷延不愈，發展為中重度面癱。因其難治性和復雜性，目前臨床尚無統一有效的治愈方法。在泉州市中醫院蘇稼夫教授“以通為用”的理論指導下，于面部特定穴位行針刺治療并配合刺絡放血療法對中重度面癱有顯著的治療作用。2020年7月—2021年1月，筆者采用“以通為用”刺絡放血治療中重度面癱34例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇泉州市中醫院針灸科收治的中重度面癱患者68例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組34例，男19例，女15例；年齡平均(41.06±8.63)歲；病程平均(1.97±0.13) d。對照組34例，男21例，女13例；年齡平均(42.44±11.01)歲；病程平均(2.08±0.12)d。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中醫循證臨床實踐指南：針灸》[1]中的相關診斷標準。①本病起病前常有吹風、受涼等病史；部分患者伴耳后疼痛，面部感覺減退、輕微麻木等前驅癥狀。②大多起病急，發作迅速，常于晨起時突然出現面部單側肌肉板滯僵硬，有麻木感，嘴角歪斜或下垂，鼻唇溝、額紋變淺或消失，患眼閉合不全，迎風流淚，皺眉、蹙額、鼓腮露齒等動作多不能完成；部分患者舌前 2/3部位味覺障礙或消失，甚至有突發聽力下降、耳鳴等癥狀。

發病后1周內為急性期(含第7天)，發病后1～3周為亞急性期，發病后>3周～6個月為恢復期，發病后6個月以上為后遺癥期。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準者；②首次發病3 d內并僅伴一側面肌麻痹者；③年齡20～50 歲；④發病后3 d內未進行除本研究項目之外其他的臨床治療且病未痊愈者；⑤根據面神經功能分級量表(HBGS)評級為Ⅳ～Ⅴ級的中重度周圍性面癱者；⑥了解并自愿參與本研究項目并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①由其他原因引起的面癱，如腦卒中、腦外傷、帶狀-皰疹病毒、腫瘤等；②患有循環、消化，以及其他系統嚴重疾病者；③患有凝血功能障礙、傳染性疾病等不適合刺絡放血治療者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤正在服用藥物及準備進行手術治療，或同時參與其他研究項目者；⑥亨特綜合征、眼淚及唾液分泌異常者。

4 治療方法

對照組給予常規針刺治療，主穴：患側陽白、攢竹、絲竹空、四白、迎香、翳風、牽正、合谷、口禾髎、夾承漿[3]。操作方法：患者取仰臥位，針刺前以750 mL/L醫用乙醇于選取穴位局部的皮膚表面進行消毒，采用直徑為0.22 mm、長度為25 mm和直徑為0.25 mm、長度為40 mm(1.5寸)的一次性毫針(由馬鞍山邦德醫療器械有限公司生產，皖食藥監械生產許20170001號)于眼周穴位平刺0.1～0.5寸，面部諸穴斜刺或直刺0.5寸，合谷、翳風、牽正穴直刺1.0寸，以上穴位采用平補平瀉法，留針25～30 min。留針期間，配合TDP和紅外線治療。治療組在對照組治療基礎上給予“以通為用”刺絡放血法治療，主穴：患側頰車、顴髎。操作方法：針刺治療后，患者仍保持仰臥位，常規消毒頰車、顴髎穴皮膚，用三棱針以腕部的力量快速在穴位上進行環形點刺，讓血順勢而流出(若有瘀血盡量讓其全部流出)。在血液凝固前，以5號氣罐迅速吸拔點刺放血部位，出血量以10～15 mL為佳。留罐5～8 min后起罐，以醫用碘伏于局部進行消毒，并保持刺絡放血部位透氣、干燥以防感染。

對照組每天治療1次，5 d為1個療程，2個療程之間休息2 d，共治療5個療程。治療組每5天治療1次，為1個療程，共治療5個療程。兩組均治療5個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

采用Aloka Prosound F75彩色多普勒超聲診斷儀(由廣州日立醫療有限公司生產，型號 UST-567)觀察面部血流動力學改變，包括阻力指數(RI)、舒張末期(EDV)及收縮期峰值(PSV)的血流速度。檢測由同一醫師進行，于治療前(首次治療日)和治療后(治療結束日)對每個患者均進行2次血流動力學檢測。方法：室溫維持在25 ℃左右，受試者去枕臥位，頭部轉向健側，充分暴露患側頸部，醫師將示指和中指放置于被檢者面動脈搏動處即咬肌的前緣與下頜骨的下緣交界處，沿著面動脈的走形緩慢移動探頭，在顴肌處測量受試者的鼻外側動脈。記錄面動脈和鼻外側動脈的血流動力學指標，用同樣的方法檢測對側的RI、PSV、EDV值。兩側均檢測3次后記錄數值，后計算取得平均值。

6 結 果

6.1 兩組治療前后面動脈PSV、EDV、RI對比

與同組患側治療前對比，兩組治療后患側的面動脈PSV、EDV、RI對比均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組患側治療后對比，治療組治療后患側的面動脈PSV、EDV、RI明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組中重度面癱患者治療前后面動脈PSV、EDV、RI對比

6.2 兩組治療前后鼻外側PSV、EDV、RI對比

與同組患側治療前對比，兩組治療后患側的鼻外側動脈PSV、EDV、RI均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組患側治療后對比，治療組治療后患側的鼻外側動脈EDV、RI明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組中重度面癱患者治療前后鼻外側動脈PSV、EDV、RI對比

7 討 論

大部分周圍性面癱在常規治療后可治愈，但仍有部分遷延不愈，出現面肌痙攣、麻木僵硬，甚至鱷魚淚綜合征等后遺癥[4]。這些患者由于面部神經功能損傷嚴重，出現額紋變淺或消失，眼裂變大(露白多>5 mm，甚至>10 mm)，上眼瞼下垂，鼻唇溝變淺，嘴角向健側歪斜，喝水或刷牙時出現漏水，進食食物易滯留患側，不能鼓腮露齒等面部肌肉無力癥狀。“病藏于內，癥形于外”，若病久后正氣虧虛，復因外邪襲絡，局部經脈阻滯不通，面部筋脈潤澤不足，故見中重度面癱患者癥狀遷延不愈，出現面肌倒錯，聯代運動等后遺癥[5-6]。

蘇稼夫教授認為：疾病的發病機制主要以氣機升降失常、臟腑功能失調而導致的“不通”為主，放血療法可驅邪外出，促進血行氣通、經絡通暢調達。“以通為用”的理論主要追溯于《黃帝內經》。在中醫學古籍經典的理論基礎上，他潛心研究刺血拔罐療法，特別推崇張子和對于刺絡放血的見解[7]，主張“宛陳則除之”“以通為用”，認為刺絡放血有瀉火解表、通瘀散結、疏經通絡、調節氣血的功效。在刺絡放血的基礎上應用拔罐的負壓原理，使局部瘀血盡出，邪氣盡除，達到邪去正安的目的。中重度面癱多由于病久或病邪深入腠理、肌肉，致面部經氣絡脈瘀堵，血行不暢，常規針刺治療因刺激量不足往往效果不佳，因此可在其基礎上選取面部特定穴位行刺絡放血療法。顴髎穴屬手太陽小腸經，在《千金要方》中別名兌骨，出自《針灸甲乙經》[8]，是手太陽、手少陽之會[9]，兩經循行于頭面部，并貫于口、咽、頰、齒等部位。“口僻；顴簾，齦交，下關主之。”“熱多則筋弛骨消。”因此，顴髎穴行刺血療法可以疏通少陽、太陽經絡，瀉火活血而養筋。顴髎穴可疏通利導兩經經氣，不僅有治療面部局部病癥的作用，還對經絡循行通過的鄰近部位的病癥有遠端治療作用[10]。從西醫解剖學來看，顴髎穴位于目外眥直下、顴骨下緣凹陷處，是咬肌的起始部位，其下主要分布顴肌、咬肌和顳肌，此處有面橫動脈和靜脈的分支，包含頰動脈、上唇動脈、上頜靜脈、上唇靜脈等；同時，還有眶下神經、面神經顴支分布，深層有下頜神經分布。這里的循行分布交錯，負責面部神經血管的主要血供[11]。頰車穴屬于足陽明胃經，位于下頜角前上方約一橫指，當咬肌隆起時按之凹陷處取之。《靈樞·經脈》載：“胃足陽明之脈， 起于鼻之……出大迎， 循頰車。”根據以上循行規律，該經為多氣多血之經。頰車穴位于面下部，將后天水谷精微輸注頭面部，濡養面部經筋，化瘀散結，從而使面部氣血調和、陰陽平衡[12]。因此，顴髎穴、頰車穴施予刺絡、拔罐放血療法從西醫學角度來講，可以減輕面部神經卡壓癥狀，消除組織炎癥水腫；從中醫學角度來講，可以驅邪外出、通氣活血、舒筋通絡，使瘀血去、新血生，氣血調達后上行頭面經絡，濡養經筋絡脈。

另外，隨著現代彩色多普勒超聲顯像技術的不斷進步與發展，其在反映中醫學藏象理論中的臟腑結構和功能方面發揮著關鍵的作用[13]。查閱相關文獻發現：目前，通過面動脈彩超觀察刺絡放血引起的面部取穴區域動脈及其分支的血流動力學信息的相關研究較少。因此，筆者采用面部彩色多普勒檢測治療前后患側面部動脈的血流動力學改變情況，定量分析其治療前后參數的變化，從而量化指標，直觀有效地反映了刺絡放血療法的臨床療效，為觀察病情改善提供了有效手段。研究發現：通過針刺和刺絡放血刺激患側面部后會引起其局部組織的炎性反應，周邊分布的面動脈和分支的血管通過廣泛的吻合支聚集于刺激部位周邊的血管床內，進而使面動脈及分支血管血流量增加，肌肉活性明顯增強，刺激面神經支配的肌纖維收縮[14]，促進局部組織新陳代謝，減輕患側面部神經卡壓炎癥，并修復受損神經，從而達到糾正面癱的作用。本研究顯示：經過5個療程的治療，對照組和治療組的收縮期、舒張期血流速度和阻力指數對比，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。說明在顴髎、頰車穴行刺絡放血療法能有效改善中重度面癱患者的患側面部血供情況，促進面部神經損傷的恢復。此為該法用于中重度面癱的治療提供了客觀的理論基礎和療效依據。

本研究旨在運用現代超聲技術量化指標直觀反映以蘇稼夫教授“以通為用”為理論基礎的傳統中醫外治法——刺絡放血運用于中重度周圍性面癱的臨床療效，為該病治療方法的多樣性提供可靠的理論依據，并為進一步的研究奠定基礎。