乳腺區切除術結合腺體成型及持續負壓灌流技術治療漿細胞性乳腺炎合并乳頭內陷的療效及安全性分析

許安文，謝 權，李 婷，耿金秀

(海南省海口市人民醫院普外科，海南 海口 570208)

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是一種非細菌性慢性乳腺炎癥，以導管擴張及漿細胞浸潤為病理基礎，其發病機制可能與乳腺導管發育異常、乳頭內陷等因素相關，其中乳頭內陷包括先天發育異常及后天繼發性改變[1]。PCM作為非細菌性炎癥，抗菌等保守治療效果不佳，手術治療為其主要療法[2]。乳腺區域切除術為目前PCM外科治療的主流術式之一，可切除病變及鄰近組織，阻止病情反復，但手術對乳房形態造成的影響，也給女性患者帶來較大的心理壓力[3]。為避免術后殘腔對乳房形態及術后恢復的影響，應盡量采用質地相同的組織修補缺損，并以解剖分區為重建原則，對此，不少學者將腺體成型術應用于乳腺良性疾病治療中，該術式可避免大腫塊取出后形成的空腔，減少皮膚凹陷、皺縮等狀況，近年受到臨床青睞[4]。另外，持續負壓灌流技術可通過創面持續沖洗及負壓吸引，促進壞死組織清除，在控制感染的同時，加速術區愈合，可避免傳統負壓引流的厭氧菌感染及引流管堵塞等不良事件發生，近年逐漸應用于肺葉切除術、腹部切口感染等胸腹外科治療，應用效果受到臨床廣泛認可[5]。基于此，本研究回顧性分析我院112例PCM合并乳頭內陷患者臨床資料，以評估行乳腺區域切除+腺體成型術聯合持續負壓灌流治療的應用效果，為PCM合并乳頭內陷的治療提供臨床依據，如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年8月至2020年1月我院112例PCM合并乳頭內陷患者臨床資料，其中行乳腺區域切除+腺體成型術治療者54例(對照組)，行乳腺區域切除+腺體成型術聯合持續負壓灌流治療者58例(觀察組)。納入標準：術前經超聲、鉬靶等檢查診斷，且經手術診斷為PCM；合并乳頭內陷；單側患病；年齡為20～50歲女性；臨床資料完整。排出標準：伴乳腺結合等特異性乳腺膿腫；妊娠或哺乳期婦女；合并惡性疾病或全身性疾病等影響手術愈合疾病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對照組采用乳腺區域切除+腺體成型術治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位，以術前定位區域選擇乳暈旁弧形切口或放射狀切口；劃皮，達腺體，游離皮下腺體，向病灶周圍探查至正常組織，將病變壞死乳腺組織與其周圍0.5cm的正常組織一起切除，并緊鄰乳頭根部切斷大乳管；在乳房后間隙及皮下鈍性游離腺體，將兩側形成的腺體瓣相攏，見無皮膚凹陷后縫合腺體瓣；使用生理鹽水及雙氧水反復沖洗切口后，利用凡士林紗布填塞，并加壓包扎，術后1～2d更換凡士林紗布填塞，術后常規抗感染治療1～2d。觀察組則在對照組基礎上聯合持續負壓灌流治療：沖洗切口后，在乳暈下方1cm切口處引出負壓引流管，縫合切口，利用半透明膜將負壓引流管體表部分封閉，加壓包扎乳房；術后常規抗感染治療1～2d，并使用生理鹽水持續沖洗切口，負壓引流，每日生理鹽水沖洗量1500mL，沖洗5～7d后停止，拆除引流裝置，將切口下方連接負壓引力球，在引流量<10mL/d時，拔除引流球；典型病例見圖1。

圖1 觀察組1例PCM合并乳頭內陷患者治療前后圖片

1.3觀察指標：①臨床療效[6]：評估患者癥狀體征，痊愈標準為全身癥狀消失，膿腔消失，乳頭形狀正常，切口愈合無開裂，圖1-④。②術后恢復情況：記錄換藥次數、切口愈合時間、住院時間、痊愈所需時間。③術后并發癥：記錄切口感染、皮下血腫、乳暈感覺異常等并發癥發生情況。④乳房疼痛情況[7]：術后2周時評估，分為0級(無疼痛及觸痛)、1級(用力觸摸時伴輕微疼痛)、2級(自覺陣發性疼痛)、3級(自覺明顯且持續性疼痛，日常生活受到影響)。⑤乳房美容效果[8]：在術后6個月時評估，由客觀形態及主觀感受分為優(患側乳房形態與健側基本一致，患者非常滿意)、良(患側乳房形態與健側差別不大，患者較為滿意)、可(患側乳房與健側不對稱，形態不佳，患者表示不太滿意但可接受)、差(患側乳房變形嚴重，患者不滿意)共4個等級。

2 結 果

2.1兩組臨床療效及術后恢復情況比較：兩組術后均得到痊愈，觀察組換藥次數、切口愈合時間、住院時間、痊愈所需時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效及術后恢復情況比較

2.2兩組術后并發癥發生情況比較：觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較

2.3兩組術后乳房疼痛情況比較：觀察組術后乳房疼痛分級小于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后乳房疼痛情況比較n(%)

2.4兩組術后乳房美容效果比較：兩組術后乳房美容效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后乳房美容效果比較n(%)

3 討 論

乳腺區域切除術是PCM治療常用術式，但可引起乳房局部皮膚凹陷、皺褶，甚至出現與“酒窩征”相似的凹陷，加重患者心理負擔[9]。腺體成型術則能游離乳房后間隙，將成瓣的腺體縫合，避免留下較大空腔，以盡可能地維持乳房形態。近年研究發現[10]，乳腺區域切除術+腺體成型術能在有效去除病變組織的同時，維持乳房形態，患者接受度較高。然而，術后腔內積血、積液難以避免，術后血腫可造成切口感染風險，如何清除血腫也是臨床關注的重點[11]。近年，有學者提出[12]，利用持續負壓灌流技術，能保證引流通暢，可有效清除術區壞死組織及積血、積液，加速創口愈合。本研究將持續負壓灌流應用于乳腺區域切除+腺體成型術圍術期，也取得一定成果，如下。

本研究結果顯示，兩組術后均得到痊愈，提示乳腺區域切除+腺體成型術治療PCM效果較好，能徹底清除病變組織。但本研究為回顧性研究，收集資料有限，未對患者遠期療效及復發情況作分析，也是本文存在的缺陷，2種治療方案對PCM遠期療效及復發的影響，還需后續長時間隨訪的進一步探析。然而，觀察組換藥次數、切口愈合時間、住院時間、痊愈所需時間均低于對照組，提示聯合持續負壓灌流治療能促進術區愈合，加速患者術后康復。不僅如此，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組。這也與持續負壓灌流裝置通過持續、通暢的引流措施，避免術區血腫、炎癥聚集，降低感染風險有關[13]。筆者對手術操作技巧進行總結，認為臨床需要注意，腺體縫合時應使用4～0可吸收微喬線以深、淺兩側縫合，避免單層縫合引起的強行擠壓，以減少術后術區硬結等并發癥發生。

薛靜嫻[14]等還指出，術后換藥清創及紗布填塞等操作可給患者帶來較大生理疼痛，且多次的換藥操作也增加患者心理負擔及排斥情緒，不利于患者身心健康恢復。對此推測，聯合持續負壓灌流治療可減輕治療期間疼痛，且對PCM患者身心健康恢復均有利。本研究發現，觀察組術后乳房疼痛分級也小于對照組。這也說明，聯合持續負壓灌流治療可能通過減少換藥次數、加速切口愈合等方式，緩解患者乳房疼痛，于減輕患者心理負擔有利[15]。此外，維持乳房形態對PCM患者非常重要，部分對美觀要求較高的患者甚至能需行二次手術，以彌補乳房形態的不足。本研究中，兩組術后乳房美容效果以優、良居多，且兩組組間比較，差異無統計學意義。提示乳腺區域切除+腺體成型術對維持乳房形態效果較好，聯合持續負壓灌流治療難以對乳房形態作進一步改善。且臨床還需要注意，乳腺區域切除+腺體成型術術中應減少對乳暈周圍脂肪游離，盡可能地保證乳房及乳暈血供，使患者術后乳房形態恢復更佳。

綜上所述，乳腺區域切除+腺體成型術聯合持續負壓灌流治療能加速PCM患者術后康復，減少并發癥，并緩解術后疼痛，對患者乳房美容也有良好效果。