腹腔鏡輔助下結直腸外翻托出式手術治療結直腸癌的臨床觀察

楊 春, 張春霞, 姜 濤

(遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科, 遼寧 沈陽 110002)

結直腸癌多以50歲以上中年人群為主要發(fā)病群體且發(fā)病率較高，是一種多發(fā)于乙狀結腸與直腸交界位的常見消化道惡性腫瘤[1]。臨床常見類型包括未分化癌、腺癌、黏液腺癌且在早期階段，缺乏典型癥狀。初期呈息肉狀或者出現(xiàn)明顯潰瘍，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)如極度消瘦、腹痛腹脹或者下肢水腫等癥狀，嚴重影響患者的健康及生命質量[2]。研究已經發(fā)現(xiàn)，近年結直腸癌的發(fā)病率升高與人們生活方式、遺傳以及社會關系層面有關。臨床治療上主要以傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術治療為主，該術式具有恢復快、并發(fā)癥少等諸多亮點，也因此在消化系統(tǒng)腫瘤治療中應用廣泛，但是該術式不適用于中低位結直腸癌，尤其對遠端腸管的處理較差，為此容易造成復發(fā)且術后預后效果不佳[3,4]。而腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術則能夠將癌腫瘤拖出肛外，在徹底切除同時重建腸管，操作中術野優(yōu)良且切除精度極高[5]。本項研究中，前瞻性分析腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術治療結直腸癌的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)術式比較，以期為臨床研究及有關治療提供更加科學的參考，內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:前瞻性選取沈陽市肛腸醫(yī)院2018年7月至2020年7月期間收治的66例結直腸癌患者，依據(jù)隨機數(shù)字表將66例患者分為試驗組(n=33例)與對照組(n=33例)。對照組對患者行腹腔鏡直腸前切除術，試驗組對患者行腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術。納入標準：①均獲病理學檢查確診并符合結直腸癌診斷依據(jù)[6]；②無手術禁忌，符合腹腔鏡下手術適應證；③入組后可以嚴格遵循醫(yī)囑完成有關檢查，積極配合手術治療。排除標準：①預計生存期低于3個月；②合并嚴重其他惡性腫瘤；③合并嚴重心臟、腦血管相關疾病；④自身免疫系統(tǒng)病變；⑤凝血功能障礙；⑥入組前短時間內接受其他方法治療。對照組33例，其中男性19例，女性14例；年齡48～78歲，平均年齡(56.87±7.84)歲；病程1～23周，平均病程(14.41±3.17)周；癌腫瘤分化情況：低分化7例，中分化13例，高分化13例；癌腫瘤臨床分期情況：T1期8例，T2期12例，T3期13例。其中直腸癌18例，結腸癌15例；試驗組33例，其中男性20例，女性13例；年齡47～77歲，平均年齡(5.24±6.40)歲；病程1～24周，平均病程(14.67±3.82)周；癌腫瘤分化情況：低分化8例，中分化14例，高分化11例；癌腫瘤臨床分期情況：T1期9例，T2期13例，T3期11例。其中直腸癌19例，結腸癌14例。兩組患者年齡、臨床分期、性別構成比、腫瘤分化情況等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術的醫(yī)師資質相同。兩組患者對本研究的目的、手術方法等均知情并簽署同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號為：(20213503)。

1.2方法:兩組均于術前完善各項檢查并確定患者的病灶情況，包括發(fā)生部位、長度。兩組均給予全麻且在麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾并采取頭低腳高位，于患者臍部上方入路并建立氣腹，空腹氣腹壓為1.6kpa。于患者下腹部左右兩側位置建立操作孔(2個)，將腹腔鏡置入并在良好視野下確定病灶位置，解剖腸系膜的動靜脈并將腸系膜與直腸進行分離，分離中需注意不要損傷神經。

1.2.1對照組:對患者行腹腔鏡下直腸前切除術治療。將直腸及其系統(tǒng)進行鈍性分離處理，并在離斷后選擇與腫瘤遠端相距3cm處下腹偏劇中位置取入路切口，拖出直腸至腹外并將乙狀結腸切除，距離腫瘤近端10cm處將與乙狀結腸相互連接的組織切斷，最后通過吻合器輔助予以低位吻合術。

1.2.2試驗組:對患者行腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術治療。全麻生效后將患者的直腸系膜及相關組織予以鈍性分離，對肛尾韌帶與骶骨筋膜進行銳性分離，距離腫瘤9.0cm處將乙狀結腸切除并進一步完成肛門擴張。在擴張后牽引乙狀結腸并將其外翻至肛門，充分將腫瘤以及齒狀線暴露，在腫瘤約3.0cm位置將直腸切除，隨后依次切除腫瘤病變以及乙狀結腸，腫瘤的陰性切緣需要超過2cm，最后使用碘伏對結腸予以沖洗，完成冷凍與檢查各個組織，在確定無任何殘留后將結腸回納并予以患者超低位吻合手術，術中選擇下腹部居中位取入路切口，將吻合器植入并在腹腔鏡輔助下，使用蒸餾水沖洗，術后常規(guī)引流，在術后5d對患者的手術情況及術后結果予以評估。

1.3觀察指標:術后記錄兩組手術指標包括術中出血量、手術時間、日均排便次數(shù)、腸道恢復時間(腸道恢復以肛門排氣為標準)以及住院時間，觀察比較兩組并發(fā)癥并記錄皮下氣腫、吻合口瘺、切口感染以及腹腔出血發(fā)生率，對患者隨訪5個月，5個月后比較兩組的復發(fā)情況，記錄復發(fā)率以備統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1兩組腸道恢復時間、手術時間等手術指標比較:試驗組患者的術后日均排便次數(shù)明顯多于對照組，術中出血量、術后腸道恢復時間以及住院時間均明顯短或者少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腸道恢復時間手術時間等手術指標比較

2.2兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率比較:試驗組患者的皮下氣腫、吻合口瘺、切口感染以及腹腔出血發(fā)生率均明顯低于對照組，同時試驗組患者的復發(fā)率也明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各項并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率比較n(%)

3 討 論

臨床上，直腸癌與結腸癌總稱為結直腸癌，發(fā)病與人們生活方式、低纖維、辛辣刺激及高脂肪飲食、吸煙、血吸蟲病、大腸慢性炎癥變化、結直腸腺瘤、遺傳因素以及盆腔放射病變等有著密切關聯(lián)。在初期階段，結直腸癌患者的病變特征不具有典型性，無癥狀或者僅有輕微的癥狀表現(xiàn)，如消化不良、大便隱血等[7]。當病情繼續(xù)發(fā)展，臨床癥狀開始有明顯表現(xiàn)，大便習慣發(fā)生明顯改變、腹部發(fā)現(xiàn)包塊、便血、腹部疼痛、腹脹腸梗阻等，也可見伴有全身性癥狀，如極度消瘦、發(fā)熱或者貧血等。若腫瘤發(fā)生轉移還會造成受累器官的變化，出現(xiàn)不同癥狀等。當下，人們生活習慣已經發(fā)生改變，飲食不規(guī)律，熬夜，工作強度大等，造成結直腸癌的發(fā)病率逐漸上升，給人們的生活帶來痛苦，影響健康威脅生命[8]。

目前，腹腔鏡術式治療是結直腸癌常見治療方法，臨床有關腹腔鏡手術治療結直腸癌的相關研究也越來越深入，腹腔鏡手術也完全符合腫瘤根治原則，方便于徹底清除腫瘤[9,10]。目前常用術式包括傳統(tǒng)的腹腔鏡結直腸前切除術以及當下推廣的腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術治療[11]。該手術是在腹腔鏡下充分游離直腸、乙狀結腸、經肛外翻拖出式直腸或乙狀結腸切除閉合、腔鏡下吻合器完成超低位吻合。該術式的優(yōu)點是：直視下外翻拖出直腸及乙狀結腸，充分保證腫瘤切緣的前提下切斷腸管，確保切緣無腫瘤；結合了微創(chuàng)效果與超低位吻合的技術，操作安全、相對方便，效果良好；病灶經肛切除，故腹部不留切口。

本研究即采用腹腔鏡輔助下結直腸外翻拖出式手術，獲得滿意效果。結果顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸前切除治療的對照組比較，手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組患者的術中出血量、術后的腸道恢復以及住院時間均顯著少或者短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見腹腔鏡輔助下行結直腸外翻拖出式手術治療，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡下結直腸前切除術恢復更快。同時結果也顯示，研究組患者的術后各項并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率均低于對照組，也證實腹腔鏡輔助下行結直腸外翻拖出式手術治療具有較高的安全性。分析原因如下：腹腔鏡下結直腸外翻拖出式手術在臨床上具有創(chuàng)傷小、術中出血量少等優(yōu)點，同時在腹腔鏡作用下，確保可以準確定位腫瘤位置，在手術過程當中可以完全清除腫瘤淋巴結，保持了手術醫(yī)師的良好術野[12,13]。此外在腹腔鏡的有效輔助下，可以更好地對腸膜進行游離，能夠將癌病灶組織通過肛門翻拖而出，進而減少了切除的障礙，避免了切除困難問題，同時也可以有效清除腫瘤殘留。相關研究也發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡輔助結直腸外翻拖出式手術，能夠更好解決因盆腔固有結構所造成的手術操作困難問題，減少了行超低位吻合術的阻礙，可以順利切除結腸，進而提升了手術操作的便捷性，優(yōu)化了操作步驟等[14,15]。再者，腹腔鏡輔助下的結直腸外翻拖出式手術，確保了在腹腔鏡放大直視下操作，有效切除腫瘤且確保切緣不會有腫瘤殘留，這也是減少術后復發(fā)的重要原因。

綜上所述，在結直腸癌治療中，采用腹腔鏡輔助下結直腸外翻拖出式術式治療，能夠充分利用其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，并利用其特點縮短患者腸道恢復時間、住院時間等，降低患者術后各項并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也降低了復發(fā)率，這對于當下臨床治療以及未來相關研究提供了有價值的依據(jù)，該術式值得廣泛運用于臨床，具有一定的應用價值。