甘肅省三級(jí)醫(yī)院抗腫瘤藥物的采購(gòu)情況及可獲得性分析

喻婭妮,陳永聰,袁蕊蕊,馬娟娟,馬永恒*

0 引言

腫瘤作為嚴(yán)重威脅人體健康的疾病,具有療程長(zhǎng)、難治愈、經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),給病人和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[1]。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、人口老齡化加快以及各種不良生活習(xí)慣的影響,癌癥已經(jīng)成為我國(guó)城市居民的首位死因和農(nóng)村居民的第2位死因。根據(jù)美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)表的“2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)”,中國(guó)癌癥新發(fā)病例380.4萬(wàn)例,占全球癌癥新發(fā)病例的21.0%,癌癥死亡病例229.6萬(wàn)例,占全球癌癥死亡的23.9%[2]。在腫瘤治療中,價(jià)格高昂的抗腫瘤藥物甚至導(dǎo)致許多家庭因病致貧、因病返貧。近年來(lái)國(guó)家針對(duì)腫瘤藥物采取多項(xiàng)政策措施,這些政策措施對(duì)降低抗腫瘤藥的藥品價(jià)格有很大作用,但政策背景下,關(guān)于抗腫瘤藥物使用的合理性的研究較少。

三級(jí)醫(yī)院作為治療腫瘤的主戰(zhàn)場(chǎng),其用藥情況能在一定程度上反映國(guó)內(nèi)用藥的合理性。本文通過(guò)分析甘肅省2012-2019年全省三級(jí)醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的數(shù)據(jù),旨在研究甘肅省系列措施實(shí)施以來(lái)關(guān)于抗腫瘤藥物的采購(gòu)情況和抗腫瘤基本藥物的可獲得性,從而為醫(yī)院抗腫瘤藥物的合理使用和優(yōu)化管理提供依據(jù),并為進(jìn)一步完善甘肅省抗腫瘤藥物的藥品集中采購(gòu)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)甘肅省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行檢索,收集2012-2019年藥品采購(gòu)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),獲取甘肅省8年來(lái)三級(jí)醫(yī)院抗腫瘤藥物的用藥信息(藥物通用名、劑型、生產(chǎn)企業(yè)名稱、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)金額、配送數(shù)量、配送金額等)。

1.2 研究方法 在Excel進(jìn)行定量資料的錄入與分析,使用的指標(biāo)主要有百分比、次序、環(huán)比發(fā)展速度等。環(huán)比發(fā)展速度=本期數(shù)/上期數(shù)×100%。

1.2.1 總體情況描述 統(tǒng)計(jì)8年抗腫瘤藥物用藥品種;將抗腫瘤藥的通用名劑型與《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(2019版)》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(2019談判)》進(jìn)行比對(duì)。統(tǒng)計(jì)各通用名的抗腫瘤藥與基本藥物和醫(yī)保藥物的重合情況;計(jì)算各年度的總購(gòu)藥金額和抗腫瘤藥物的購(gòu)藥金額,并分析占比情況;計(jì)算并分析各年度抗腫瘤藥物采購(gòu)數(shù)據(jù)中的國(guó)產(chǎn)藥物和進(jìn)口藥物的采購(gòu)金額、占比和環(huán)比指數(shù)。

1.2.2 ABC分析法 計(jì)算8年間各種藥品(按照通用名劑型分類)的采購(gòu)總金額,按照采購(gòu)總金額從高到低排序,計(jì)算各藥品采購(gòu)總金額所占的累積百分比,將藥品進(jìn)行分類:A類為占金額總值70%～80%、理論上該類藥品占品種10%～20%的藥品;B類為占金額總值15%～20%、理論上該類藥品占品種10%～20%的藥品;C類為占金額總值5%～10%、理論上該類藥品占品種60%～80%的藥品[3]。

1.2.3 WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法 利用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法計(jì)算抗腫瘤基本藥物的可獲得性,計(jì)算時(shí)剔除每一年中不需要采購(gòu)抗腫瘤藥物的醫(yī)院以及刪除配送率為0的基本藥物。計(jì)算公式為:可獲得性=儲(chǔ)備某藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)/采購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%。評(píng)估藥品的可獲得性的標(biāo)準(zhǔn)為:缺貨,0%;非常低,<30%;低,30%～49%;比較高,50%～74%;高,>75%。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗腫瘤藥物總體情況分析

2.1.1 抗腫瘤藥物品種分析 三級(jí)醫(yī)院用于治療腫瘤的共有164個(gè)通用名藥物,其中西藥有140個(gè),中藥有24個(gè)。

2.1.2 抗腫瘤藥物與基本藥物、醫(yī)保藥物的重合程度 40個(gè)通用名(占比24.39%)的抗腫瘤藥物屬于基本藥物,無(wú)甘肅省增補(bǔ)基本藥物;150個(gè)通用名(占比91.46%)的抗腫瘤藥物屬于醫(yī)保藥物,其中37個(gè)為醫(yī)保甲類,113個(gè)為醫(yī)保乙類,見(jiàn)表1。

表1 抗腫瘤藥物與基本藥物、醫(yī)保藥物重合分析

2.2 抗腫瘤藥物的采購(gòu)情況分析

2.2.1 抗腫瘤藥物的采購(gòu)金額占比及增長(zhǎng)速度分析 2012-2019年抗腫瘤藥物采購(gòu)金額占總購(gòu)藥金額的比例總體呈波動(dòng)上升趨勢(shì),其中2019年占比最高,為13.63%,見(jiàn)表2。除2014年和2018年外,抗腫瘤藥物采購(gòu)金額環(huán)比發(fā)展速度都超過(guò)總購(gòu)藥金額環(huán)比發(fā)展速度,圖1。

表2 2012-2019年三級(jí)醫(yī)院抗腫瘤藥物的購(gòu)藥金額分析表

圖1 2012-2019年甘肅省三級(jí)醫(yī)院購(gòu)藥金額變化趨勢(shì)

2.2.2 國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口抗腫瘤藥物采購(gòu)情況分析 2種藥物的采購(gòu)數(shù)量逐年上升、采購(gòu)金額大體呈上升趨勢(shì),且進(jìn)口藥物的采購(gòu)金額的上升速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)產(chǎn)藥物。另外，從采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)金額看,2018年進(jìn)口藥品采購(gòu)數(shù)量較多,但采購(gòu)金額較2017年大幅減少(見(jiàn)表3)。

表3 國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口抗腫瘤藥物采購(gòu)情況的比較分析

2.2.3 抗腫瘤藥物采購(gòu)情況的ABC分析 2012-2019年,甘肅省三級(jí)醫(yī)院共使用164種抗腫瘤藥物,其中A類藥品品種占比20.12%,采購(gòu)金額占比79.83%;B類藥品品種占比19.51%,采購(gòu)金額占比15.03%;C類藥品品種占比60.37%,采購(gòu)金額占比5.14%,表明抗腫瘤藥物品種、金額的分布符合ABC理論(見(jiàn)表4)。

表4 抗腫瘤藥物ABC分析結(jié)果

2.2.4 A類藥品中的各年度采購(gòu)金額波動(dòng)較大的抗腫瘤藥品分析 根據(jù)波動(dòng)情況,只列出波動(dòng)較大的前13位抗腫瘤藥品,結(jié)果顯示,藥品各年度的采購(gòu)金額總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。與2012年相比,年度金額采購(gòu)變化最大的藥品為替吉奧膠囊,另外，利妥昔單抗注射液、注射用曲妥珠單抗、貝伐珠單抗注射液等單抗類抗腫瘤藥物以及甲磺酸阿帕替尼片的采購(gòu)金額自2017年后增長(zhǎng)速度較快。見(jiàn)表5。

表5 2012-2019年A類藥品中波動(dòng)較大的藥品的采購(gòu)金額分析表(萬(wàn)元)

2.3 抗腫瘤基本藥物可獲得性分析 分析2012-2019年采購(gòu)數(shù)量排名前十的抗腫瘤基本藥物的可獲得性,結(jié)果顯示,大部分基本藥物的可獲得性大體上都在不斷提高,按照可獲得性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),卡培他濱片、注射用鹽酸吉西他濱、來(lái)曲唑片、注射用奧沙利鉑總體上可獲得性較高。其余藥品在各年份的可獲得性大部分處于低以及非常低的范疇,見(jiàn)表6。

表6 采購(gòu)數(shù)量排名前十的抗腫瘤基本藥物的可獲得性分析(%)

3 討論

3.1 抗腫瘤藥物在醫(yī)療保險(xiǎn)保障層面可負(fù)擔(dān)性較好 甘肅省三級(jí)醫(yī)院使用的抗腫瘤藥物中,91.46%屬于醫(yī)保藥物,其中甲類22.56%,乙類68.90%。我國(guó)實(shí)行甲類藥品100% 報(bào)銷,乙類藥品根據(jù)各地區(qū)醫(yī)保基金承受能力設(shè)定報(bào)銷比例,甘肅省的乙類藥品報(bào)銷政策是:患者先自付10%后,按照三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%,三級(jí)甲等60%的比例進(jìn)行報(bào)銷。另外，在2017、2018和2019年國(guó)家醫(yī)保談判品種中,甘肅省抗腫瘤藥采購(gòu)的品種分別為7、13、14個(gè),分別占各年國(guó)家醫(yī)保談判品種中抗腫瘤藥物品種的33.33%、76.47%、63.64%。衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于做好17種國(guó)家醫(yī)保談判抗腫瘤藥配備使用工作的通知》中明確要求登記腫瘤科的三級(jí)綜合醫(yī)院和各級(jí)癌專科醫(yī)院,根據(jù)臨床需求及時(shí)配備抗腫瘤藥。醫(yī)院不得以費(fèi)用總控、醫(yī)保費(fèi)用總控、藥占比和藥品品種數(shù)量限制等為由，影響談判藥品的供應(yīng)保障與合理用藥需求。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要將醫(yī)院配備和使用談判藥品情況作為重要參考指標(biāo)納入考核和評(píng)審評(píng)價(jià)工作。目前基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上,不考慮藥價(jià)因素,一定程度上表明三級(jí)醫(yī)院抗腫瘤藥物在醫(yī)療保險(xiǎn)保障層面可負(fù)擔(dān)性較好。

3.2 國(guó)產(chǎn)抗腫瘤藥物的使用率還應(yīng)不斷提高 2012-2019年甘肅省三級(jí)醫(yī)院對(duì)國(guó)產(chǎn)抗腫瘤藥物的采購(gòu)金額不斷增加,且對(duì)進(jìn)口藥物采購(gòu)的金額增長(zhǎng)速度高于國(guó)產(chǎn)。2018年出現(xiàn)采購(gòu)數(shù)量增加,但采購(gòu)金額較前一年減少,原因可能是甘肅省響應(yīng)國(guó)家對(duì)抗腫瘤藥物的相關(guān)政策,對(duì)進(jìn)口抗腫瘤藥采取了執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保談判結(jié)果、參加省際聯(lián)盟專項(xiàng)采購(gòu)、實(shí)施集中招標(biāo)采購(gòu)與短缺抗腫瘤藥品的磋商撮合,降低了部分進(jìn)口藥品中標(biāo)價(jià),進(jìn)而對(duì)進(jìn)口藥品的采購(gòu)增加,但采購(gòu)金額降低。進(jìn)口藥物療效較好,但進(jìn)口藥物的治療成本明顯高于國(guó)產(chǎn)藥物,這提示國(guó)家應(yīng)該不斷調(diào)整政策降低進(jìn)口抗腫瘤藥物的價(jià)格,同時(shí)加大仿制藥的研制力度,加強(qiáng)藥物臨床療效一致性評(píng)價(jià),不斷提高國(guó)產(chǎn)藥物的使用率,從而降低治療成本。另外,將更多抗腫瘤藥物納入國(guó)家集中帶量采購(gòu)或省級(jí)帶量采購(gòu),也是促進(jìn)專利藥品出現(xiàn)價(jià)格“斷崖效應(yīng)”和仿制藥替代的重要手段。

3.3 單抗類抗腫瘤藥物具有廣泛應(yīng)用前景 分析A類藥品時(shí),33個(gè)通用名劑型藥品中,利妥昔單抗注射液、注射用曲妥珠單抗、貝伐珠單抗注射液等單抗類抗腫瘤藥物的采購(gòu)金額增長(zhǎng)較快,由于單抗類藥物聯(lián)合其他抗腫瘤藥物治療腫瘤時(shí)可以取得顯著臨床效果,并且降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)國(guó)家醫(yī)保談判藥品目錄中單抗類抗腫瘤藥物的品種不斷增多,由此可見(jiàn)，單抗類抗腫瘤藥物具有廣泛的應(yīng)用前景。

3.4 抗腫瘤基本藥物的可獲得性還應(yīng)進(jìn)一步提高 自2012年起,甘肅省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)了基本藥物集中采購(gòu)。對(duì)2012-2019年基本藥物的可獲得性進(jìn)行分析,與上海發(fā)達(dá)地區(qū)相比,2018年上海市三級(jí)醫(yī)院原研藥卡培他濱、仿制藥吉西他濱的可獲得性分別為70.59%、76.47%[4],而甘肅省為79.49%、87.18%,說(shuō)明甘肅省部分抗腫瘤基本藥物的可獲得性較好。與巴基斯坦中低收入國(guó)家相比,2018年巴基斯坦公立和私立部門(mén)的原研抗腫瘤藥物平均可獲得性為52.5%[5],甘肅省大部分抗腫瘤基本藥物與之相當(dāng),說(shuō)明甘肅省大部分抗腫瘤基本藥品的可獲得性較低。原因可能有3個(gè)方面:①基于地區(qū)腫瘤患病的情況,絕大多數(shù)抗腫瘤藥物基本藥物屬于一線用藥,存在三級(jí)醫(yī)院選擇二、三線抗腫瘤藥物的偏好,以致相當(dāng)比例的基本藥品未被三級(jí)醫(yī)院采購(gòu),反映在數(shù)據(jù)上就是可獲得性較低；②政策上雖然對(duì)基本藥物的使用有要求,但缺乏明確的獎(jiǎng)懲措施,導(dǎo)致基本藥物作為臨床首選使用的政策導(dǎo)向仍存在執(zhí)行不到位；③基本藥物價(jià)格低廉,廠家在宣傳時(shí)傾向于宣傳可獲利潤(rùn)較大的新藥,而對(duì)于基本藥物品種,幾乎沒(méi)有臨床宣傳,可能會(huì)使醫(yī)生在用藥時(shí)選擇了部分價(jià)格較高的藥物[6]。

綜上,甘肅省應(yīng)該定期開(kāi)展抗腫瘤藥物的重點(diǎn)品種使用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。一方面在制定抗腫瘤藥物采購(gòu)政策方案時(shí)要根據(jù)甘肅省的實(shí)際情況,加強(qiáng)集中采購(gòu)過(guò)程中抗腫瘤藥物條目的優(yōu)化選擇;另一方面要注重甘肅省抗腫瘤藥物的臨床使用規(guī)范管理工作方案與基本藥物保障制度、醫(yī)療保障制度和藥品供應(yīng)保障體系的聯(lián)動(dòng)和銜接。