超聲心動圖預判肥厚型心肌病患者心肌纖維化及左心室舒張功能的價值

陳君美 戴麗雅 艾慧俊 陳方紅

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiocmyopathy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，主要以左心室壁非對稱性肥厚為特征，其臨床表現具有高度異質性[1]。HCM主要病理特點是左心室壁肥厚及心肌纖維化，引起左心室結構改變，心肌順應性降低，導致左心室舒張功能不全，增加心力衰竭、心源性猝死等惡性心血管事件發生的風險[2-3]。因此，診斷心肌纖維化和有效評估左心室舒張功能對HCM患者預后有一定的臨床價值。心臟磁共振成像的釓延遲強化（late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance，LGE-CMR）被認為是除活檢外檢測心肌纖維化的金標準[4]。超聲心動圖（ultrasonic cardiogram，UCG）是目前臨床上診斷HCM，評估左心室舒張功能最常用、最便捷的無創性影像學手段。本研究以LGE-CMR為金標準，探討了UCG預判HCM患者心肌纖維化及左心室舒張功能的價值，以期為臨床診治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2020年7月在麗水市中心醫院確診為HCM的79例患者為研究對象，其中男55例，女24例；年齡19～85（58.3±14.7）歲。根據左心室壁肥厚程度不同分為輕度組10例、中度組28例、重度組41例；3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合2014年歐洲心臟病學會的肥厚型心肌病診斷與治療指南[2]：任意影像學檢查（包括UCG、LGE-CMR和計算機斷層成像）顯示1個或以上左心室肌節段厚度≥15 mm，HCM直系親屬不能單用負荷解釋的1個或以上左心室肌節段厚度≥13 mm；（2）6個月內均接受過LGE-CMR和UCG檢查。排除標準：（1）合并主動脈瓣狹窄、糖尿病、高血壓、腎病等負荷相關疾病；（2）存在有LGE-CMR檢查相關禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2020-370），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 UCG檢查 使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5探頭，頻率1～5 MHz。受檢者取左側臥位，接心電圖，常規切面下測量室間隔舒張末期厚度（interventricular septal diameter，IVSD）、左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall diameter，LVPWD）、左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），在左心室短軸各切面于舒張末期測量心肌各節段室壁厚度，獲得左心室壁最厚處厚度（maximum left ventricular wall thickness，MLVWT），見圖1；左心室壁肥厚程度評估：MLVWT＜15 mm為輕度，15～17 mm為中度，MLVWT＞17 mm為重度[5-6]。進入血流頻譜多普勒模式，測舒張早期二尖瓣血流速度（E）、舒張晚期二尖瓣血流速度（A），并計算E/A比值。進入組織多普勒工作模式，在心尖四腔切面下二尖瓣瓣環處，測量室間隔舒張早期二尖瓣環峰值速率（e'）、側壁e'，并計算室間隔E/e'、側壁E/e'和平均E/e'；再測量舒張晚期a'波結束到下一心動周期舒張早期e'波開始之間的時間間期（a）、收縮期s波始末時間間期（b），根據計算公式，組織多普勒Tei指數=（a-b）/b。每個參數連續測量3次，取平均值。

1.2.2 LGE-CMR檢查 使用西門子1.5 T超導型磁共振成像儀，連接心電門控，采用對比劑釓噴酸葡胺延遲顯像，掃描結束后分析并處理圖像。在左心室短軸位測量心臟舒張末期各節段心肌厚度，獲得MLVWT，計算LVEF。每組數據測量3次，取平均值。以同一斷層的正常心肌信號強度為參照，室壁心肌出現延遲強化則判定心肌纖維化陽性，見圖2。

圖2 短軸位心臟磁共振成像的釓延遲強化（LGE-CMR）圖像（箭頭所示為肥厚的左心室壁心肌出現斑片樣延遲強化）

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；呈偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的相關性分析采用Pearson相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同左心室壁肥厚程度患者心肌纖維化發生率比較 左心室壁肥厚程度輕、中、重度患者心肌纖維化發生率分別為20.0%（2/10）、53.6%（15/28）、75.6%（31/41），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 不同左心室壁肥厚程度患者UCG、LGE-CMR參數比較 在二維超聲及血流頻譜多普勒參數中，除LAD、UCG-MLVWT外，不同左心室壁肥厚程度患者各項指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在組織多普勒參數中，不同左心室壁肥厚程度患者室間隔e'、側壁e'、室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'、Tei指數比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在LGE-CMR參數中，不同左心室壁肥厚程度患者CMR-MLVWT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同左心室壁肥厚程度患者UCG、LGE-CMR參數比較

2.3 UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的相關性分析UCG-MLVWT與CMR-MLVWT呈正相關（r=0.83，P＜0.05），見圖3。

圖3 UCG-MLVWT與CMR-MLVWT相關性的散點圖（UCG為超聲心動圖；CMR為心臟磁共振成像；MLVWT為左心室壁最厚處厚度）

3 討論

HCM患者由于存在左心室壁肥厚、心肌纖維化、左心室舒張功能不全等一系列病理生理改變，因此惡性心律失常、心力衰竭、心臟猝死等致死性風險明顯增加[7-8]。UCG、CMR是2014年歐洲心臟病學會指南認可的、用于HCM診斷的影像學工具[2]。由于CMR較少受患者自身條件的影響，對舒張末期短軸的掃描優于UCG。本研究結果顯示，UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的一致性良好。

近年來，隨著LGE-CMR技術的出現，使心肌纖維化檢測變得更簡便、安全。在HCM進展中，左心室壁肥厚與心肌纖維化均會加重左心室重構，影響患者預后[9]。當左心室壁厚度＞30 mm時，患者發生心源性猝死的風險大大增加，同時心肌纖維化也是致死性心律失常、心力衰竭等不良事件發生的重要影響因素[10-11]。本研究結果顯示，HCM輕、中、重度組患者心肌纖維化發生率分別為20.0%、53.6%、75.6%，差異有統計學意義，與Hinojar等[12]研究結果一致。研究表明，HCM患者LVEF正常或保留，與是否存在心肌纖維化無明顯關系[13-14]。本研究結果顯示，HCM輕、中、重度患者UCG-LVEF、CMR-LVEF比較，差異均無統計學意義。這說明HCM病理改變無論是心肌纖維化還是左心室壁肥厚，對左心室收縮功能的影響均不大。此外，HCM輕、中、重度組患者E、A、E/A比較，差異均無統計學意義，但這并不能說明左心室肥厚程度對左心室舒張功能沒有影響，因為E、A易受患者年齡、前負荷、左心房功能等因素影響[15]，單用血流頻譜多普勒超聲檢查不能準確反映左心室舒張功能受損情況。但組織多普勒技術可以對心功能進行定量評價，可顯示HCM患者的心室壁心肌運動情況，且受血流動力學及前負荷和心腔壓力的影響較少[16]，比常規UCG更具優勢。四腔心切面心室基底段心肌組織多普勒e'能反映心肌的主動松弛，與左心室舒張順應性具有相關性。e'降低是左心室舒張功能減退的早期表現，且e'不受前負荷變化的影響。E/e'是反映左心室舒張末期壓力的最好指標之一[17]，且較少受年齡的影響，比E/A更具優勢。本研究結果提示，不同左心室壁肥厚程度的HCM患者室間隔e'、側壁e'、室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'比較，差異均有統計學意義，說明HCM患者左心室舒張功能不全的嚴重程度隨左心室壁肥厚程度的增加而加重。Tei指數是檢測左心室功能的簡單、方便、可操作性及重復性強的指標，且不受心臟幾何形態、大小、心率等影響，能有效反映左心室收縮及舒張功能[18]。本研究結果顯示，HCM輕、中、重度組患者Tei指數比較差異有統計學意義，提示患者左心功能隨著左心室壁肥厚程度增加而下降。

綜上所述，UCG與LGE-CMR檢測的MLVWT一致性較好。MLVWT越大，心肌纖維化發生率越高，左心室功能不全加重。