椎間孔鏡手術聯合選擇性神經根阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床應用

刁浩峰，王曉東，李士學，康 肖，王清和，閆菁輝，郭 青

（1.衡水市第四人民醫院脊椎骨科，河北 衡水 053000；2.武警特色醫學中心研究部）

腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebal disc，PLID）屬于一種難治性、易復發性慢性疾病，不僅對社會勞動力產生較大的負面影響，而且還會使得患者生活質量顯著下降。目前，臨床上尚無一種有效的臨床治療PLID的方法[1～3]。傳統治療PLID的方法為椎間開窗減壓術，但是該種方法并不能達到理想效果。隨著微創治療技術地快速發展與進步，各種微創外科手術應用于PLID地臨床治療之中，如選擇性脊神經根阻滯術（selective nerve root boss，SNRB）、經椎間孔鏡手術治療技術等[4，5]。本研究通過對比分析傳統椎間開窗減壓術與椎間孔鏡手術聯合SNRB治療PLID的臨床療效，旨在選擇一種有效治療PLID的方法。現作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照術式，將2017-07～2019-07期間我院收治的112例PLID患者分為對照組與觀察組，各為56例。入選標準：（1）均符合世衛組織（World Healthy Organization，WHO）制定的關于PLID的臨床診療原則[6]；（2）均符合手術治療的指征；（3）PLID類型主要包括脫出型與旁中央型兩種類型。排除標準：（1）并發椎體不穩定或者腰椎管狹窄等疾病；（2）脊柱畸形患者；（3）額脊位置較高；（4）L5橫突肥大以及腰骶假關節形成。對照組：男、女患者數分別為32例、24例；年齡32～66歲，平均（45.62±10.21）歲；病程7個月～5年，平均（1.42±0.21）年；手術節段：L4～5、L5S1例數分別為30例、26例。觀察組：男、女患者數分別為31例、25例；年齡30～68歲，平均（45.39±10.17）歲；病程6個月～5年，平均（1.39±0.20）年；手術節段：L4～5、L5S1例數分別為29例、27例。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 本組采用椎間孔鏡手術聯合SNRB治療。術前準備：通過查體閱片，確定可疑節段。術前應采用VAS評分方法對患者疼痛程度進行評估。取側臥位，患側在上面，健側髂腰部抬高。根據術前制定的計劃，進行網格定位，以準確定位疑似椎間孔與椎間隙，并對髂嵴進行標記。采用常規消毒方法消毒之后，采用椎間孔鏡手術進行穿刺。為了準確驗證是否屬于責任節段，將碘海醇應用于誘發試驗過程中，如果誘發試驗結果為陽性，那么應該退出穿刺針，然后將2.0mL濃度為2%的利多卡因注入其中，阻滯后觀察患者行走狀態是否得到好轉，癥狀回復時間一般為1～4h，以對責任節段加以明確。手術方法：患者取側臥位，正位透視條件下對手術間盤進行定位，對進針點與穿刺方向進行標記，使用消毒巾常規消毒。采用局麻方式，于C型臂X線機透視條件下穿刺到下位椎體上關節突，將導絲沿著穿刺針的方向，然后將其插入硬膜外前間隙，并將導絲作為手術中心，作一大小為8mm左右的皮膚切開。沿著導絲將導絲逐漸插入至各個擴張管，使用環鋸擴大椎間孔，使用造影技術對椎間盤進行造影，將工作套管放置其中，并連接椎間孔，調節光源，向通道內置于椎間孔鏡，適量調整水流量與壓力等，在椎間孔鏡下使用髓核鉗摘除突出藍染的髓核，將神經根加以顯露，對殘余髓核組織進行雙極消融。手術區域進行充分止血，對硬膜囊以及神經根再次進行探查滿意之后，將工作套管拔出，對手術切口進行縫合。本組患者均通過SNRB確認責任神經根，無需給予特殊處理。

1.2.2 對照組 本組采用傳統的椎間開窗減壓手術進行治療，具體方法如下：采用全麻方式，取仰臥位，采用常規消毒濕巾進行消毒。在C型臂X線機作用之下，將椎間盤進行定位，此時以出現病變的椎間隙為手術中心，自背部作一脊柱正中手術切口，將皮膚及皮下組織逐層加以切開。使用電刀剝離手術區域，剝離以能清晰觀察目標椎間隙關節突與椎板為適宜。然后開展椎板開窗手術，從而充分暴露硬膜囊及神經根，使用神經拉鉤，保護神經根與硬膜，徹底處理椎間，對髓核與纖維環進行清除，再次確認減壓完成之后，將引流管放置其中，對手術切口逐層進行縫合，手術結束。

1.2.3 術后處理 對照組患者于48h之后將引流管進行拔除。兩組患者均于術后復查MRI或者CT，于3個月之內避免腰部大幅活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 參考相關標準[7]：（1）治愈。經治療后，患者腰腿疼痛等癥狀完全消退，腰腿部活動恢復至正常狀態，直腿抬高度數在70°以上；（2）有效。經治療后，患者腰腿疼痛等癥狀明顯改善，腰腿部活動基本恢復至正常狀態，直腿抬高度數為（50°，70°）；（3）好轉。經治療后，患者腰腿疼痛等癥狀出現好轉，與治療前相比，腰腿部活動得到一定改善，但是仍處于不正常狀態，直腿抬高度數為（30°，50°）；（4）無效。經治療后，患者腰腿疼痛等癥狀以及腰腿部活動范圍、直腿抬高高度均未出現好轉，甚至有加重地趨勢。

1.3.2 手術及住院指標 比較兩組手術及住院相關指標（手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間）。

1.3.3 脊柱穩定性對兩組患者治療前后脊柱穩定性相關指標[腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）、腰椎矢狀面垂直軸（sagittalvertical axis，SVA）][8]進行對比。

1.3.4 疼痛及功能評分（1）疼痛癥狀。采用視覺模擬評分法（visual simulation scoring，VAS）對患者疼痛癥狀進行評價，即：采用10點數字評分法進行評價，10分為最劇烈疼痛，0分為無任何疼痛，患者越疼痛，表明VAS評分越高，患者根據自己的疼痛感覺將具體的分值標記在評分線上；（2）功能評分。采用日本骨科學會評分系統（Scoring System of Japanese Orthopaedic，JOA）對兩組患者治療前后腰椎功能恢復情況進行評價，分數從0～29分范圍內變化，0分表示腰椎功能障礙最嚴重，29分表示患者腰椎功能無任何障礙；采用Oswestry功能障礙指數問卷評分（Oswestry Dysfunction Index，ODI）方法評估腰腿疼痛對患者日常生活的影響情況，ODI分數越高，表明患者功能障礙越嚴重[9]；采用日本矯形外科評分標準（Japanese Orthopaedic Association，JOA）對患者腰椎功能進行評估，分值越高，表明腰椎功能越佳[10]。對兩組患者術前與術后6個月功能及疼痛癥狀進行評價。

1.3.5 比較兩組并發癥發生率及復發率

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

經治療，觀察組療效顯著優于對照組（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組手術及住院相關指標對比

觀察組術中出血量、手術切口長度以及住院時間均分別顯著小于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組手術及住院相關指標比較（±s）

表2 兩組手術及住院相關指標比較（±s）

組別對照組（n=56）觀察組（n=56）t P手術時間（min）77.39±10.21 82.09±11.18 1.022 0.097術中出血量（mL）196.78±22.13 58.98±6.72 13.423 0.0076手術切口長度（mm）32.20±5.66 7.87±1.09 12.187 0.0083住院時間（天）10.22±1.18 5.17±0.37 8.827 0.016

2.3 兩組患者治療前后脊柱穩定性對比

兩組患者治療后LL、SS及SVA水平差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者治療前后脊柱穩定性比較（±s）

表3 兩組患者治療前后脊柱穩定性比較（±s）

組別對照組（n=56）觀察組（n=56）t/P對照組t/P觀察組t/P兩組治療時間治療前治療后治療前治療后治療前后治療前后治療后LL 42.29±6.67 41.72±7.08 42.37±6.80 43.37±7.28 0.982/0.115 1.208/0.087 0.322/0.582 SS 29.32±3.36 29.50±3.42 29.41±3.41 30.37±3.82 0.187/0.667 0.583/0.252 0.402/0.377 SVA 27.29±3.88 28.63±3.90 27.39±3.91 28.37±3.97 0.873/0.201 0.801/0.187 0.112/0.856

2.4 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評分對比

兩組患者治療后JOA評分均分別顯著高于治療前（P＜0.05），兩組患者治療后VAS及ODI評分均分別顯著低于治療前（P＜0.05），且兩組患者治療后JOA及VAS評分差異均具有顯著的統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后JOA、VAS、ODI評分比較（±s，分）

組別對照組（n=56）ODI評分70.09±10.21 25.98±5.45 69.78±9.98 24.88±5.22 13.298/0.0069 14.039/0.0063 1.129/0.089時間術前術后術前術后手術前后手術前后術后JOA評分14.63±3.19 19.18±4.50 14.55±3.24 23.33±5.05 4.238/0.039 7.118/0.017 3.256/0.046觀察組（n=56）t/P對照組t/P觀察組t/P兩組VAS評分5.96±0.92 2.35±0.44 6.02±0.88 1.15±0.32 8.192/0.013 12.228/0.0076 3.518/0.043

2.5 兩組患者治療后并發癥發生率及復發率對比

觀察組并發癥發生率及復發率分別為10.71%及8.93%，均分別顯著低于對照組[分別為25.00%及16.07%]（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者治療后并發癥發生率及復發率(n，%）

3 討論

由于生活方式地不斷轉變，PLID臨床患病率呈現出逐年升高的變化趨勢，且發病人群呈現年輕化[11]。PLID主要包括典型與非典型兩種類型。目前，醫學影像技術及其他相關手段，結合患者患病史，對典型PLID的臨床診斷不難。但是，對于不典型PLID由于臨床表現比較復雜，且不具有典型的坐骨神經痛以及下腰痛等癥狀，僅通過醫學影像學檢查則難以確診，很容易出現誤診的情況。不典型PLID主要臨床表現為[12]：（1）定位體征不夠確切，多發生于老年人群或者年輕人群；（2）輔助性檢查與查體不相符，多發于移行椎患者。在對非典型性PLID進行臨床診斷時，采用SNRB對責任節段加以明確，據此可將其作為定位鑒別手段[13，14]。SNRB由于對機體創傷較小、安全性較高，且能夠進行特異性定位。因此，SNRB在臨床治療PLID等相關疾病中得到較為廣泛地應用。

目前，臨床上常采用保守治療與外科手術治療兩種方法，對于保守治療無效者常采用手術治療。傳統采用椎間開窗減壓手術進行治療，由于該術式切口比較大，手術過程中不可避免地對椎旁肌肉進行剝離，出血量較大，患者術后極易出現硬膜或神經根粘連等。此外，椎間開窗減壓手術會將椎板與韌帶進行切除，從而對嚴重影響了腰椎的穩定性，術后會存在持續性的疼痛癥狀[15]。同時，椎間開窗減壓術下，機體會受到很大的創傷，且暴露的結構多，在將神經根與硬膜囊進行暴露時，常常會對神經根造成較大的損傷。近年來，脊柱微創手術取得了較大的進展。椎間孔鏡手術是目前被廣泛地應用于脊柱外科疾病的一種常見的微創手術，避免對正常組織產生較大的損傷，從而確保脊柱的穩定性，而且該手術下僅需要局部麻醉的方式，患者在清醒狀態下即可開展手術，對患者神經等產生的影響較小。另外，手術切口僅為8mm左右，不僅能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，而且還能夠促進脊柱的穩定性。此外，該術式還不會對脊柱后方的重要骨質結構與椎旁肌產生破壞，具有康復快、創傷小以及合并癥發生率低等方面的優點。在較短時間之內，各項指標均顯著優于傳統手術組。然而，經長期隨訪觀察之后，筆者也發現：兩組長期療效相當。一個注意事項是：在手術過程中應該對術野進行仔細辨別，進行充分減壓，不能操之過急。否則，將會導致椎間孔鏡術后復發。椎間孔手術作為一種微創手術，雖然為患者提供了非常大的便捷，然而該術式學習曲線較長，對醫生的考驗也更高。本研究結果顯示：觀察組療效顯著優于對照組，兩組患者治療前后LL、SS及SVA均未出現顯著性改變（P＞0.05），且兩組患者治療后上述指標水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。上述結果提示：兩種手術均未對患者脊柱穩定性造成顯著性影響。

綜上所述，經皮椎間孔聯合SNRB治療PLID，療效較為顯著，對脊柱穩定性較小，在臨床上具有一定的可行性。然而，對于非典型的PLID由于其具有一定的特殊性，臨床醫生應該對治療過程中的相關問題予以注意。