椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用

刁浩峰，王曉東，李士學(xué)，康 肖，王清和，閆菁輝，郭 青

（1.衡水市第四人民醫(yī)院脊椎骨科，河北 衡水 053000；2.武警特色醫(yī)學(xué)中心研究部）

腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebal disc，PLID）屬于一種難治性、易復(fù)發(fā)性慢性疾病，不僅對(duì)社會(huì)勞動(dòng)力產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，而且還會(huì)使得患者生活質(zhì)量顯著下降。目前，臨床上尚無(wú)一種有效的臨床治療PLID的方法[1～3]。傳統(tǒng)治療PLID的方法為椎間開窗減壓術(shù)，但是該種方法并不能達(dá)到理想效果。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)地快速發(fā)展與進(jìn)步，各種微創(chuàng)外科手術(shù)應(yīng)用于PLID地臨床治療之中，如選擇性脊神經(jīng)根阻滯術(shù)（selective nerve root boss，SNRB）、經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療技術(shù)等[4，5]。本研究通過(guò)對(duì)比分析傳統(tǒng)椎間開窗減壓術(shù)與椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合SNRB治療PLID的臨床療效，旨在選擇一種有效治療PLID的方法。現(xiàn)作如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照術(shù)式，將2017-07～2019-07期間我院收治的112例PLID患者分為對(duì)照組與觀察組，各為56例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合世衛(wèi)組織（World Healthy Organization，WHO）制定的關(guān)于PLID的臨床診療原則[6]；（2）均符合手術(shù)治療的指征；（3）PLID類型主要包括脫出型與旁中央型兩種類型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)椎體不穩(wěn)定或者腰椎管狹窄等疾病；（2）脊柱畸形患者；（3）額脊位置較高；（4）L5橫突肥大以及腰骶假關(guān)節(jié)形成。對(duì)照組：男、女患者數(shù)分別為32例、24例；年齡32～66歲，平均（45.62±10.21）歲；病程7個(gè)月～5年，平均（1.42±0.21）年；手術(shù)節(jié)段：L4～5、L5S1例數(shù)分別為30例、26例。觀察組：男、女患者數(shù)分別為31例、25例；年齡30～68歲，平均（45.39±10.17）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（1.39±0.20）年；手術(shù)節(jié)段：L4～5、L5S1例數(shù)分別為29例、27例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 本組采用椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合SNRB治療。術(shù)前準(zhǔn)備：通過(guò)查體閱片，確定可疑節(jié)段。術(shù)前應(yīng)采用VAS評(píng)分方法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。取側(cè)臥位，患側(cè)在上面，健側(cè)髂腰部抬高。根據(jù)術(shù)前制定的計(jì)劃，進(jìn)行網(wǎng)格定位，以準(zhǔn)確定位疑似椎間孔與椎間隙，并對(duì)髂嵴進(jìn)行標(biāo)記。采用常規(guī)消毒方法消毒之后，采用椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行穿刺。為了準(zhǔn)確驗(yàn)證是否屬于責(zé)任節(jié)段，將碘海醇應(yīng)用于誘發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中，如果誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，那么應(yīng)該退出穿刺針，然后將2.0mL濃度為2%的利多卡因注入其中，阻滯后觀察患者行走狀態(tài)是否得到好轉(zhuǎn)，癥狀回復(fù)時(shí)間一般為1～4h，以對(duì)責(zé)任節(jié)段加以明確。手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，正位透視條件下對(duì)手術(shù)間盤進(jìn)行定位，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)與穿刺方向進(jìn)行標(biāo)記，使用消毒巾常規(guī)消毒。采用局麻方式，于C型臂X線機(jī)透視條件下穿刺到下位椎體上關(guān)節(jié)突，將導(dǎo)絲沿著穿刺針的方向，然后將其插入硬膜外前間隙，并將導(dǎo)絲作為手術(shù)中心，作一大小為8mm左右的皮膚切開。沿著導(dǎo)絲將導(dǎo)絲逐漸插入至各個(gè)擴(kuò)張管，使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，使用造影技術(shù)對(duì)椎間盤進(jìn)行造影，將工作套管放置其中，并連接椎間孔，調(diào)節(jié)光源，向通道內(nèi)置于椎間孔鏡，適量調(diào)整水流量與壓力等，在椎間孔鏡下使用髓核鉗摘除突出藍(lán)染的髓核，將神經(jīng)根加以顯露，對(duì)殘余髓核組織進(jìn)行雙極消融。手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分止血，對(duì)硬膜囊以及神經(jīng)根再次進(jìn)行探查滿意之后，將工作套管拔出，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合。本組患者均通過(guò)SNRB確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)根，無(wú)需給予特殊處理。

1.2.2 對(duì)照組 本組采用傳統(tǒng)的椎間開窗減壓手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：采用全麻方式，取仰臥位，采用常規(guī)消毒濕巾進(jìn)行消毒。在C型臂X線機(jī)作用之下，將椎間盤進(jìn)行定位，此時(shí)以出現(xiàn)病變的椎間隙為手術(shù)中心，自背部作一脊柱正中手術(shù)切口，將皮膚及皮下組織逐層加以切開。使用電刀剝離手術(shù)區(qū)域，剝離以能清晰觀察目標(biāo)椎間隙關(guān)節(jié)突與椎板為適宜。然后開展椎板開窗手術(shù)，從而充分暴露硬膜囊及神經(jīng)根，使用神經(jīng)拉鉤，保護(hù)神經(jīng)根與硬膜，徹底處理椎間，對(duì)髓核與纖維環(huán)進(jìn)行清除，再次確認(rèn)減壓完成之后，將引流管放置其中，對(duì)手術(shù)切口逐層進(jìn)行縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)照組患者于48h之后將引流管進(jìn)行拔除。兩組患者均于術(shù)后復(fù)查MRI或者CT，于3個(gè)月之內(nèi)避免腰部大幅活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）治愈。經(jīng)治療后，患者腰腿疼痛等癥狀完全消退，腰腿部活動(dòng)恢復(fù)至正常狀態(tài)，直腿抬高度數(shù)在70°以上；（2）有效。經(jīng)治療后，患者腰腿疼痛等癥狀明顯改善，腰腿部活動(dòng)基本恢復(fù)至正常狀態(tài)，直腿抬高度數(shù)為（50°，70°）；（3）好轉(zhuǎn)。經(jīng)治療后，患者腰腿疼痛等癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，與治療前相比，腰腿部活動(dòng)得到一定改善，但是仍處于不正常狀態(tài)，直腿抬高度數(shù)為（30°，50°）；（4）無(wú)效。經(jīng)治療后，患者腰腿疼痛等癥狀以及腰腿部活動(dòng)范圍、直腿抬高高度均未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至有加重地趨勢(shì)。

1.3.2 手術(shù)及住院指標(biāo) 比較兩組手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間）。

1.3.3 脊柱穩(wěn)定性對(duì)兩組患者治療前后脊柱穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo)[腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）、腰椎矢狀面垂直軸（sagittalvertical axis，SVA）][8]進(jìn)行對(duì)比。

1.3.4 疼痛及功能評(píng)分（1）疼痛癥狀。采用視覺模擬評(píng)分法（visual simulation scoring，VAS）對(duì)患者疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，即：采用10點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，10分為最劇烈疼痛，0分為無(wú)任何疼痛，患者越疼痛，表明VAS評(píng)分越高，患者根據(jù)自己的疼痛感覺將具體的分值標(biāo)記在評(píng)分線上；（2）功能評(píng)分。采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（Scoring System of Japanese Orthopaedic，JOA）對(duì)兩組患者治療前后腰椎功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)從0～29分范圍內(nèi)變化，0分表示腰椎功能障礙最嚴(yán)重，29分表示患者腰椎功能無(wú)任何障礙；采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷評(píng)分（Oswestry Dysfunction Index，ODI）方法評(píng)估腰腿疼痛對(duì)患者日常生活的影響情況，ODI分?jǐn)?shù)越高，表明患者功能障礙越嚴(yán)重[9]；采用日本矯形外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，分值越高，表明腰椎功能越佳[10]。對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月功能及疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.5 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

經(jīng)治療，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度以及住院時(shí)間均分別顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t P手術(shù)時(shí)間（min）77.39±10.21 82.09±11.18 1.022 0.097術(shù)中出血量（mL）196.78±22.13 58.98±6.72 13.423 0.0076手術(shù)切口長(zhǎng)度（mm）32.20±5.66 7.87±1.09 12.187 0.0083住院時(shí)間（天）10.22±1.18 5.17±0.37 8.827 0.016

2.3 兩組患者治療前后脊柱穩(wěn)定性對(duì)比

兩組患者治療后LL、SS及SVA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者治療前后脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

表3 兩組患者治療前后脊柱穩(wěn)定性比較（±s）

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t/P對(duì)照組t/P觀察組t/P兩組治療時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前后治療前后治療后LL 42.29±6.67 41.72±7.08 42.37±6.80 43.37±7.28 0.982/0.115 1.208/0.087 0.322/0.582 SS 29.32±3.36 29.50±3.42 29.41±3.41 30.37±3.82 0.187/0.667 0.583/0.252 0.402/0.377 SVA 27.29±3.88 28.63±3.90 27.39±3.91 28.37±3.97 0.873/0.201 0.801/0.187 0.112/0.856

2.4 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后JOA評(píng)分均分別顯著高于治療前（P＜0.05），兩組患者治療后VAS及ODI評(píng)分均分別顯著低于治療前（P＜0.05），且兩組患者治療后JOA及VAS評(píng)分差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者治療前后JOA、VAS、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后JOA、VAS、ODI評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組（n=56）ODI評(píng)分70.09±10.21 25.98±5.45 69.78±9.98 24.88±5.22 13.298/0.0069 14.039/0.0063 1.129/0.089時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后手術(shù)前后手術(shù)前后術(shù)后JOA評(píng)分14.63±3.19 19.18±4.50 14.55±3.24 23.33±5.05 4.238/0.039 7.118/0.017 3.256/0.046觀察組（n=56）t/P對(duì)照組t/P觀察組t/P兩組VAS評(píng)分5.96±0.92 2.35±0.44 6.02±0.88 1.15±0.32 8.192/0.013 12.228/0.0076 3.518/0.043

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為10.71%及8.93%，均分別顯著低于對(duì)照組[分別為25.00%及16.07%]（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率(n，%）

3 討論

由于生活方式地不斷轉(zhuǎn)變，PLID臨床患病率呈現(xiàn)出逐年升高的變化趨勢(shì)，且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化[11]。PLID主要包括典型與非典型兩種類型。目前，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及其他相關(guān)手段，結(jié)合患者患病史，對(duì)典型PLID的臨床診斷不難。但是，對(duì)于不典型PLID由于臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，且不具有典型的坐骨神經(jīng)痛以及下腰痛等癥狀，僅通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查則難以確診，很容易出現(xiàn)誤診的情況。不典型PLID主要臨床表現(xiàn)為[12]：（1）定位體征不夠確切，多發(fā)生于老年人群或者年輕人群；（2）輔助性檢查與查體不相符，多發(fā)于移行椎患者。在對(duì)非典型性PLID進(jìn)行臨床診斷時(shí)，采用SNRB對(duì)責(zé)任節(jié)段加以明確，據(jù)此可將其作為定位鑒別手段[13，14]。SNRB由于對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小、安全性較高，且能夠進(jìn)行特異性定位。因此，SNRB在臨床治療PLID等相關(guān)疾病中得到較為廣泛地應(yīng)用。

目前，臨床上常采用保守治療與外科手術(shù)治療兩種方法，對(duì)于保守治療無(wú)效者常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)采用椎間開窗減壓手術(shù)進(jìn)行治療，由于該術(shù)式切口比較大，手術(shù)過(guò)程中不可避免地對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，出血量較大，患者術(shù)后極易出現(xiàn)硬膜或神經(jīng)根粘連等。此外，椎間開窗減壓手術(shù)會(huì)將椎板與韌帶進(jìn)行切除，從而對(duì)嚴(yán)重影響了腰椎的穩(wěn)定性，術(shù)后會(huì)存在持續(xù)性的疼痛癥狀[15]。同時(shí)，椎間開窗減壓術(shù)下，機(jī)體會(huì)受到很大的創(chuàng)傷，且暴露的結(jié)構(gòu)多，在將神經(jīng)根與硬膜囊進(jìn)行暴露時(shí)，常常會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成較大的損傷。近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)取得了較大的進(jìn)展。椎間孔鏡手術(shù)是目前被廣泛地應(yīng)用于脊柱外科疾病的一種常見的微創(chuàng)手術(shù)，避免對(duì)正常組織產(chǎn)生較大的損傷，從而確保脊柱的穩(wěn)定性，而且該手術(shù)下僅需要局部麻醉的方式，患者在清醒狀態(tài)下即可開展手術(shù)，對(duì)患者神經(jīng)等產(chǎn)生的影響較小。另外，手術(shù)切口僅為8mm左右，不僅能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，而且還能夠促進(jìn)脊柱的穩(wěn)定性。此外，該術(shù)式還不會(huì)對(duì)脊柱后方的重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與椎旁肌產(chǎn)生破壞，具有康復(fù)快、創(chuàng)傷小以及合并癥發(fā)生率低等方面的優(yōu)點(diǎn)。在較短時(shí)間之內(nèi)，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。然而，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察之后，筆者也發(fā)現(xiàn)：兩組長(zhǎng)期療效相當(dāng)。一個(gè)注意事項(xiàng)是：在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該對(duì)術(shù)野進(jìn)行仔細(xì)辨別，進(jìn)行充分減壓，不能操之過(guò)急。否則，將會(huì)導(dǎo)致椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)。椎間孔手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，雖然為患者提供了非常大的便捷，然而該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生的考驗(yàn)也更高。本研究結(jié)果顯示：觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者治療前后LL、SS及SVA均未出現(xiàn)顯著性改變（P＞0.05），且兩組患者治療后上述指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示：兩種手術(shù)均未對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性造成顯著性影響。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔聯(lián)合SNRB治療PLID，療效較為顯著，對(duì)脊柱穩(wěn)定性較小，在臨床上具有一定的可行性。然而，對(duì)于非典型的PLID由于其具有一定的特殊性，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)治療過(guò)程中的相關(guān)問題予以注意。