BiPAP壓力滴定及Auto-CPAP在治療重疊綜合征合并呼吸衰竭的療效觀察

王 亮，李玉靜，楊 超，孟 靜

（1.河北省胸科醫院呼吸與危重癥醫學科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院檢驗科；3.石家莊市第二醫院婦產科）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）在老年群體中常見，部分病人可合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS），臨床稱之位重疊綜合征（overlap Syndrome，OS）。無創正壓通氣是治療OS的主要手段，COPD病人常選用雙水平正壓通氣（bilevel positive airway pressure，Bi PAP）模式治療，而OSAS病人則更傾向于選用自動壓力模式持續氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）[1]。BiPAP可使吸氣相和呼氣相均保持一定壓力，有利于改善通氣及促進O2和CO2在肺泡內的交換，在改善OS所誘發的Ⅱ型呼吸衰竭上優勢明顯[1，2]。Auto-CPAP是一種單行正壓通氣呼吸模式，根據實際需要自動進行壓力調節，能夠感知病人的呼吸事件，電子壓力調控設備會自動調高所輸出的壓力水平，直到病人的呼吸相關事件被清除或達到預先設置的最高水平[3]。要想實現最佳通氣，呼吸機的模式選擇及壓力設定尤為關鍵；目前，BiPAP模式常用采用人工壓力滴定的方法確定壓力[1，4]，而Auto-CPAP則根據病人需要自動設定所需壓力[1，3]。那么，上述兩種通氣模式在治療OS上否存在療效差異呢？目前尚未形成統一結論。為此，本研究選取110例OS伴呼吸衰竭的病人，按照呼吸機正壓通氣模式分為兩組，進而明確不同通氣模式是否會對臨床療效產生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-06～2020-10在河北省胸科醫院睡眠呼吸監測診療中心接受治療的110例OS伴呼吸衰竭的病人為研究對象，根據治療期間所接受的正壓通氣方式不同，將病人分為兩組，A組（65例）：其中男49例，女16例，年齡28～65歲，平均（46.46±16.51）歲，BMI（33.23±2.25）kg/m2，行壓力滴定下的BiPAP治療；B組（45例）：其中男33例，女12例，年齡26～66歲，平均（45.37±15.83）歲，BMI（34.02±2.48）kg/m2，采用Auto-CPAP治療。兩組病人在年齡、性別比例、病程、身體質量指數（BMI）、是否吸煙及是否伴有合并癥等基線資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。所有病人均簽署知情同意書，表示對本實驗內容知情，并愿意參加此研究；本研究獲得醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①所有病人都符合中華中醫藥學2019年會發布的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》對COPD的診斷標準，即吸入支氣管擴張藥物后，FEV1/FVC%＜70%，存在明確的氣流受限[5]；②OSAS的診斷符合中華醫學會全科醫學分會《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南》制定的OSAS診斷標準[6]，即7h的夜間睡眠過程中出現呼吸暫停及低通氣＞30次，或呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h；③符合呼吸衰竭標準：靜息狀態下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg；④具有正壓通氣的指征：出現中度或重度呼吸困難，已出現胸腹不規律運動，輕中度酸中毒（PH值7.25～7.35），高碳酸血癥（PaCO250～80mmHg），呼吸頻率小于25次/min[2，7]；⑤病人依從性較好，自愿參加本次研究；（2）排除標準：①已出現意識障礙，不能配合治療；②痰液分泌多，出現上呼吸道阻塞；③PaO2＜40mmHg，已危及生命；④合并肺大泡、支氣管擴張、哮喘、肺間質纖維化等呼吸系統疾病。

1.3 治療方法

兩組病人均完善肺功能相關檢查，給予抗炎、抗感染、祛痰、平喘、解痙攣藥物治療，A組采用BiPAP通氣模式，調至S/T模式，氧流量4～8L/min，采用壓力滴定技術確定通氣壓力：在多導睡眠監測儀監測下，技術人員進行整夜人工壓力滴定，確定最佳吸氣相壓力和呼氣相壓力，理想壓力滴定的標準是消除各種睡眠期和各種體位時的睡眠呼吸事件，使呼吸暫停低通氣指數（apnea hyponea index，AHI）＜5次/h，同時不能伴有自發性微覺醒。B組采用Auto-CPAP通氣模式，在病人進入睡眠后，根據呼吸事件的發生情況觸發并調節呼吸機的壓力輸出，第二日將治療數據進行分析，然后以最高有效治療壓力的95%水平設定為治療壓力。

兩組病人呼吸機通氣期間均聯合抗炎、抗感染、祛痰、平喘、解痙攣藥物治療；呼吸機治療時間初步定為2周，可視病情恢復情況進行延長，前3天帶機時間至少在8～10h，且夜間睡眠帶機時間需≥4h。若出現呼吸困難、血氣分析相關指標無改善或出現意識狀態變差則認為正壓通氣治療失敗，需及時行氣管插管輔助通氣治療。

1.4 觀察指標

借助多導睡眠監測儀（美國飛利浦偉康公司，Alice6）（PSG）對睡眠狀態下的受試者進行相關指標監測，包括總睡眠時間、AHI、微覺醒指數、夜間最低氧飽和度等。

于治療前后不同時間點分別抽取股動脈血，離心后取上清，借助試劑盒行血氣分析，檢測項目包括PH值、PaO2、PaCO2、血氧飽和度（SaO2）等；同時，檢測肺功能狀態，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）等。

以Epworth日間多睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）來評估病人的嗜睡程度：包括8個項目，每個項目評分0～3分，滿分24分；0～5分為正常；5～10分屬輕度嗜睡；10～15分屬中度嗜睡；16～24分屬重度嗜睡[1]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗或χ2檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05時判定差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSG監測指標比較

兩組病人在總睡眠時間、AHI、微覺醒指數和夜間最低氧飽和度上均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且B組在總睡眠時間和微覺醒指數上明顯優于A組（P＜0.05）；但A組在夜間最低氧飽和度上優于B組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組病人PSG監測指標比較

2.2 血氣分析比較

兩組病人的PaCO2較治療前有顯著降低，PaO2、SaO2及PH值則較前有顯著升高（P＜0.05），組間比較無顯著統計學差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人血氣分析比較

2.3 肺功能及睡眠質量改善情況比較

兩組病人治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC均有顯著升高，治療前后比較有顯著統計學意義（P＜0.05）；組間比較無顯著統計學差異（P＞0.05）。兩組ESS評分顯著降低，治療前后比較差異顯著（P＜0.05）；且A組評分明顯優于B組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組病人肺功能及睡眠質量改善情況比較

3 討論

COPD是以小氣道阻塞為特征的一種呼吸系統疾病，通氣障礙是其主要臨床表現，且在呼吸道感染、呼吸肌疲勞等因素的作用下誘發呼吸衰竭[1，2]。OSAS最早出現的病變部位是上氣道的狹窄和阻塞，且氣道高反應的嚴重程度與OSAS病情呈正相關[8]。OS病人主要體現在上下呼吸到同時存在梗阻，在夜間睡眠可發生中上氣道狹窄和上氣道阻力增高現象，導致肺通氣不足、氣道阻力增加、功能殘氣量升高，加重缺氧并最終導致II型呼吸衰竭的發生[1，2，9]。兩種呼吸道疾病同時存在可互為因果，危害更大。有研究報道，COPD病人在快速動眼睡眠階段，呼吸驅動力會降低，而氣道阻力和功能殘氣量會顯著增加，若合并嚴重的OSAS，則極易出現低氧血癥和高碳酸血癥，繼發性肺動脈高壓和心血管意外的風險也更高[2，4]。因此，一旦明確診斷需要在藥物治療的基礎上積極應用人工輔助通氣技術支持治療[1～8，10]。

目前臨床應用較多的通氣模式有Bi PAP和Auto-CPAP[1，8]。兩種模式在應用時均需要進行壓力設定，BiPAP模式多采用PSG監測下的人工滴定技術[11]，而Auto-CPAP模式則以最高有效治療壓力的95%水平設定為治療壓力[8]。對于OS合并呼吸衰竭的病人應該采用何種通氣模式，臨床上仍存在較大的爭論。葉環等[1]認為，與BiPAP相比，Auto-CPAP模式所需的壓力低，病人依從性更好。岳英明等[8]通過對比研究法發現，在治療重度OSAS病人時，Auto-CPAP模式對病人的睡眠結構改善更佳且依從性更好。在本研究中，通過PSG監測發現，兩組病人在總睡眠時間、AHI、微覺醒指數和夜間最低氧飽和度上均較治療前有顯著改善，但B組在延長總睡眠時間和降低微覺醒上明顯優于A組，這一結果與葉環等[1]及岳英明等[8]所得結論基本相同。合適的壓力設定是保證療效的關鍵，最有效的治療壓力應該可以消除在各睡眠時期及各種睡眠體位時出現的呼吸暫停，并能夠保持整夜睡眠中的SaO2大于90%，當有效壓力過高時，病人的舒適性降低，每晚呼吸機使用時間縮短，治療收益變小[1]。本研究中，Auto-CPAP所設定的壓力低，這明顯增加了病人的舒適性，因此病人可以獲得更長的睡眠時間及更低的微覺醒次數。那么，較低的壓力設定是否會影響到肺通氣效果呢？

在本研究中，通過血氣分析發現，兩組病人的PaCO2較治療前有顯著降低，PaO2、SaO2及PH值則較前有顯著升高，組間比較無顯著統計學差異。值得注意的是，雖然血氣分析中的SaO2無明顯差異，但A組的夜間最低氧飽和度要顯著高于B組（95.76%vs 93.25%）。筆者認為，兩種通氣模式均可以有效增加肺通氣，進而改善病人的呼吸衰竭狀態；同時，亦能夠通過降低PaCO2來糾正呼吸性酸中毒，達到升高PH值效果。BiPAP本質是壓力支持通氣和CPAP的結合形式，在自主吸氣時提供一個較高的吸氣壓，幫助病人克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負荷，減少呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息；呼氣時提供一個較低的呼氣壓，可對抗內源性呼氣末正壓，起到機械性支氣管擴張作用，防止細支氣管陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，改善通氣與血流比例，從而有利于O2和CO2在肺泡內的交換[4，9]。在夜間，病人的迷走神經呈興奮狀態，這導致肺通氣功能更差；BiPAP模式可以通過設定較高的吸氣壓力來增加肺泡通氣量，進而提升病人的夜間最低氧飽和度。通過PSG所獲取的數據能及時、準確、動態的反映病人夜間的通氣狀況[12]，而晨起所抽取的動脈血僅能反映清晨時的氧飽和度情況，此時迷走神經興奮性降低，兩種通氣模式均可以實現良好的通氣。

有文獻報道，無創正壓通氣技術不僅對慢性呼吸系統疾病有很好的治療效果，對其伴隨的呼吸衰竭、肺心病及心力衰竭均有較好的協同治療作用[2，7，9，10，13～15]。劉璐等[14]發現，BiPAP在治療COPD合并慢性呼吸衰竭時療效滿意，可顯著改善血氣的相關指標及肺功能，緩解病人臨床癥狀并提高其生活質量。在本研究中，無論是采用BiPAP模式還是采用Auto-CPAP模式，病人的呼吸功能相關指標（FVC、FEV1、FEV1/FVC）均較前獲得顯著改善，且組間比較無顯著性差異。但在促進日間嗜睡狀態的改善上，采用BiPAP模式的A組其ESS評分要顯著優于采用Auto-CPAP模式的B組。筆者認為，夜間睡眠時間長并不能代表睡眠質量高，日間嗜睡程度是評價睡眠質量的最佳標準。有文獻報道，ESS評分除了能反映病人的日間嗜睡程度外，還可用于評價病人的主觀生存質量[1]。因此，Bi PAP模式在改善病人日間嗜睡狀態及提升生活質量上更具優勢。

綜上所述，BiPAP及Auto-CPAP均是治療OS合并呼吸衰竭的有效通氣方法，Auto-CPAP在延長夜間睡眠時間及降低微覺醒上優勢明顯，而BiPAP在提升夜間氧飽和度、改善日間嗜睡狀態上效果更佳。