窄帶成像技術在喉部病變診斷中的應用

趙 輝，韓劍峰

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務科，內蒙古 呼和浩特 010017）

近年來因喉部病變就診的患者呈增多趨勢，臨床癥狀包括吸氣性喘鳴、呼吸困難、發(fā)聲問題等。目前，全身麻醉下直接喉鏡檢查取活檢進行組織病理學診斷仍是金標準[1]，但間接喉鏡檢查因創(chuàng)傷小能很好耐受，也廣泛用于檢查喉部良性和惡性病變，在臨床術前評估至關重要[2，3]。但對病灶較小、復發(fā)性或治療后病變的檢測、良性與惡性病變的區(qū)分也給臨床醫(yī)生提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）內鏡通過光濾過技術增強黏膜表層和黏膜下毛細血管的對比度，在耳鼻喉科的應用較廣泛。本研究通過比較白光內鏡及NBI內鏡在喉部病變患者術前、術后監(jiān)測中的作用，旨在分析其臨床應用價值，為臨床治療方案的選擇提供依據以便指導臨床預后。

1 一般資料

1.1 研究對象

選取2014-01～2019-06就診于內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行喉部病變檢查陽性且術后病理證實的患者163例為研究對象，年齡27～72歲，病程3個月～3年。其中其中男性123例，平均年齡（53.55±2.47）歲；女性40例，平均年齡（55.21±1.88）歲，單側喉部病變患者132例，雙側病變患者31例，共194個病變。所有患者及家屬均被告知研究項目內容并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

有喉部不適的主訴及臨床癥狀：聲嘶或發(fā)聲疲勞、反復咽部異物感、咽喉疼痛、呼吸困難或不適，咽腔干燥或分泌物多，吸氣性喘鳴、肉眼可見異常、白光喉鏡及NBI喉鏡檢查可見喉部異常病變者。對門診病例中性別、年齡、單雙側、病程隨機選取，對實驗結果無明顯偏倚。

1.3 排除標準

有呋麻滴鼻液、利多卡因等麻醉藥過敏；有精神疾患、不能配合完成全程檢查；呼吸困難嚴重、心臟病患者；難以控制的出血性疾病；無法理解簽署知情同意書的患者；拒絕進一步行活檢患者；曾有喉部手術史者；曾有喉部外傷、氣管插管史者；在組織病理學檢查中除了鱗狀細胞癌以外還患有其他惡性腫瘤的患者。

2 方法

2.1 器械

電子纖維喉鏡：日本Olympus公司VISERA elite系列內鏡，自帶活檢鉗和吸引功能，圖像系統(tǒng)配備OTV-S190攝像系統(tǒng)主機和CLV-S190內鏡冷光源，能提供白光和NBI兩種模式。

2.2 觀察指標

檢查前患者行雙側鼻腔表面麻醉。仰臥位，于鼻腔置入電子纖維喉內鏡，吸引器清理下咽部和喉部分泌物，沿一側經鼻腔、鼻咽部、口咽部到喉咽部，所有患者均行普通白光模式和NBI模式檢查。首先白光內鏡模式直視下仔細觀察下咽后壁、雙側壁、雙側梨狀隱窩，聲帶病變大小、形態(tài)及病灶周圍情況[3]，通過電腦圖文報告系統(tǒng)實時記錄病變圖像，如發(fā)現則需確定病變的具體部位及范圍及肉眼分型：凹陷型病變及隆起型病變。然后轉換至NBI模式下觀察，記錄病變部位、大小及黏膜形態(tài)及周圍粘膜血管[4，5]；觀察NBI內鏡下粘膜上皮內毛細血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）形態(tài)分型；然后逐級放大，固定在距離病變部位粘膜3mm的距離，觀察并記錄病灶局部黏膜微血管結構的變化，取活檢送病理。

2.3 病理檢查

將病變按病理變化分為良性、癌前病變、惡性病變。

2.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料用百分率表示，使用校正χ2檢驗，整個研究樣本量≥40，單元格的理論值T（期望值，expectation）至少有一個在1～5之間，普通的卡方檢驗的結果不太可靠，需要對卡方檢驗方法進行改進，采用校正卡方檢驗進行比較。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 鏡下所見

在癌前病變中，內鏡白光模式下可見團簇樣排列的淋巴組織；NBI內鏡模式下，清晰可見淋巴組織的紋理，黏膜表面未見形態(tài)異常血管。喉癌在內鏡白光模式下可見黏膜顏色為橘紅色；NBI內鏡模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表淺血管較多，排列紊亂，形態(tài)迂曲（見圖1）。

圖1 白光內鏡及NBI模式下喉部病變

3.2 病理結果

良性病例111例，包括聲帶息肉38例、聲帶Reinke水腫16例、聲帶小結47例、聲帶囊腫10例；癌前病變65例，包括慢性肥厚性喉炎8例、聲帶白斑53例、聲帶乳頭狀瘤4例；惡性18例，包括上皮原位癌、鱗癌。83例癌前病變和惡性病變患者中，白光內鏡檢出62例，陽性率為74.69%；NBI內鏡檢出80例，陽性率96.39%高于白光內鏡，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 白光內鏡及NBI內鏡診斷與病理診斷比較

3.3 NBI指導下靶向活檢的漏診率情況

白光內鏡指導下活檢惡性病變檢出率77.77%，存在漏診率22.23%；NBI（ME-NBI）診斷的18例惡性病變漏診率為5.55%，低于白光內鏡，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 喉部惡性病變白光內鏡及NBI內鏡指導下活檢的漏診率

4 討論

窄帶成像技術（narrow band imaging technology NBI）是一種基于使用窄帶濾光片的光學模式，對應于血紅蛋白的吸收峰。因此，可實行在不使用染料的粘膜和粘膜下血管的更好的可視化。與標準白光內鏡（standard white light endoscope WLE）相比，NBI可集成到剛性和柔性內窺鏡中對異常粘膜更清楚的分界，指導的靶向活檢，與病理結果有較好的相關性[6]。

NBI內鏡采用415nm及540nm的窄譜光進行成像：415 nm的波長滲透到粘膜表淺的毛細血管，穿透力弱，呈現“褐色”染色；540 nm波長可到達粘膜下血管，穿透力相對較強，對于“黏膜下層”的血管染色明顯，呈現“藍綠色”[7]，增加了WLE與NBI的血管對比度。放大NBI內鏡（magnificationg endoscopy narrow band imaging technology，ME-NBI）利用NBI模式，然后逐級放大，可顯著增加微小病變的檢出率，通過對黏膜表面微血管走行和形態(tài)等判斷病變性質。

目前，NBI已經廣泛應用于腫瘤診斷領域，NBI狀態(tài)可減少白光下組織反光，黏膜表面腫瘤容易被發(fā)現，并對腫瘤的周圍血管情況變異范圍進行觀測，能夠清晰顯示表面毛細微血管形態(tài)及腫物周圍血管形態(tài)的變化[8]。當病變黏膜表面出現壞死組織覆蓋，無法辨別周圍血管走形時，需觀察大體形態(tài)學表淺組織表面血管的擴張、扭曲、變形或增多等改變。NBI無法評估過度角化斑塊下的血管。NBI喉鏡檢查對喉部病變的惡性腫瘤的敏感性為93.48%[8]，早期發(fā)現、早期診斷是耳鼻咽喉科內鏡醫(yī)師工作的重中之重。

乳頭狀瘤由各種形狀的乳頭狀結構組成，其特征是每個瘤體內部都有中央血管形成[9～11]，鏡下乳頭狀瘤的表面光滑。聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生和過度角化導致的白色斑塊疾病，是一種癌前病變，癌變的幾率及術后轉歸與其病理分型密切相關。在許多情況下，放大的電子喉鏡檢查喉部白斑后，臨床醫(yī)師可通過觀察白斑情況來判斷病情進展，預判手術術式和范圍[12]。

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，早期術前準確評估較大程度上影響著手術方式的選擇，對保留患者的發(fā)音功能，減少術后并發(fā)癥，延長生存期方面具有重要作用[13～15]。NBI在晚期喉癌方面可顯示出周圍浸潤延伸，為活檢部位可以提供相對明確的指導[12]。在NBI模式下，喉癌病人的典型表現是在病變邊界周圍能觀察到清晰的棕色斑點血管袢、顯示病灶邊界，在此取活檢陽性率高。根據報道術后電子纖維喉鏡NBI模式發(fā)現的病變周圍黏膜局部又出現血管袢棕色斑點，常提示病變殘留或復發(fā)。

ME-NBI可見聲帶黏膜表面的微血管形態(tài)和細微結構，實時做出診斷。ME-NBI指導下靶向活檢癌性病變檢出率結果與術后病理結果符合率高[2]。此外，ME-NBI還被應用于早期喉癌術前診斷，即評估早期喉癌的組織學類型、浸潤深度及水平范圍，同時可以指導黏膜下剝離前標記。

本研究發(fā)現：163例喉部病變患者共194個病變部位的檢查中，白光內鏡與NBI內鏡提示為陽性，再行ME-NBI模式且術后病理證實，喉部良性腫物111例包括聲帶息肉38例、聲帶Reinke水腫16例、聲帶小結47例、聲帶囊腫10例，癌前病變65例包括慢性肥厚性喉炎8例、聲帶白斑53例、聲帶乳頭狀瘤4例、喉惡性病變18例；NBI內鏡診斷的準確性均高于白光內鏡，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。對于喉部惡性病變，白光內鏡的漏診率為22.23%，高于NBI模式，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

分析存在漏診的原因可能與下列因素有關：普通白光內鏡清晰度、分辨率低，影響觀察及取材；內鏡醫(yī)師對病變的內鏡下表現認識不夠，未在病變最嚴重處取材；某些部位活檢困難，不易取到組織標本；活檢深度不夠，取材表淺，影響病理組織學評估；病灶較小，不易取材等多方面因素導致診斷結果偏差。

與傳統(tǒng)的白光內鏡成像技術相比，NBI具有診斷準確、性價比高的優(yōu)點，是一種非侵入性的方法，在病理性喉部病變患者的日常診斷中是非常有用的工具，可以最大程度提高早期癌的檢出率，降低漏診率，以便患者得到及時合理的治療。