潰瘍性結腸炎與抑郁的相關因素分析及中醫情志治療方法探討*

景 姍 劉小麗 徐 逸 顧慶華

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis, UC)與克羅恩病(CD)同屬于炎癥性腸病(IBD)，是一種主要發生于直結腸的慢性非特異性炎癥性疾病，目前其發病原因尚不明確，可能與遺傳、環境、黏膜屏障及免疫因素相關[1]。隨著“生物-心理-社會”醫學模式的發展，精神心理因素在潰瘍性結腸炎發病及治療中的作用也越來越受到關注。研究發現精神壓力可通過腦-腸軸影響促腎上腺皮質激素釋放激素和肥大細胞的活動性，改變自主神經功能及腸屏障功能，升高促炎細胞因子水平，從而影響IBD的發生[2]。本病在中醫學中尚無明確對應的病名，但根據癥狀可歸屬于中醫的“泄瀉、久痢、腸澼、滯下”等病癥范疇。《素問·舉痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，指出大怒引起肝氣上逆，橫木克土，脾失運化，可導致泄瀉。在《潰瘍性結腸炎中醫診療共識》中亦明確指出情志內傷常是本病一個重要病因[3]。本研究通過對運用SDS量表對患者的抑郁癥狀進行評分，分析其與抑郁相關的因素，同時探討中醫對情志的干預方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據納入排除標準收集2017年1月—2019年10月在南通市中醫院就診的潰瘍性結腸炎患者92例，其中男性52例，女性40例；最高年齡77歲，最小年齡18歲，平均年齡(45.79±13.19)歲。同時設20例正常對照組，其中男性9例，女性11例；最高年齡72歲，最小年齡18歲，平均年齡(41.00±16.12)歲。觀察組與對照組在年齡與性別分布上差異沒有統計學意義。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》(2007)[4]，符合潰瘍性結腸炎臨床表現、鏡下檢查及病理表現者。中醫診斷標準：參照《潰瘍性結腸炎中醫診療共識》(2009)[3]，符合潰瘍性結腸炎診斷標準且病史大于3個月者。抑郁、焦慮評分標準：運用抑郁自評量表(SDS)進行評分[5]。計分方法為將20個項目的得分相加，乘以1.25后取整數部分得到標準分。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，低于53分屬正常群體。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合上述潰瘍性結腸炎中西醫診斷標準，且納入試驗前1個月內查腸鏡確診。排除標準：①年齡<18歲或>78歲; ②孕、產期及哺乳期婦女；③有其他系統的嚴重疾病者; ④合并有中毒性巨結腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發癥者。

1.4 方法

1.4.1 疾病活動度評價參照文獻《 對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》，采用 Sutherland 疾病活動指數(Disease activity index，DAI)[4]評價，計分方法見表1。評價標準：總分為各項之和，≤2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。

表1 Sutherland 疾病活動指數

1.4.2 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，評分標準：①主證的輕、中、重度分別記2、4、6分；若腹瀉<2次，記1分，若大便僅有黏液無膿血者，記1分；②次證的輕、中、重度分別記：1、2、4分，無癥狀記0分; 舌脈不計分。

1.4.3 糞便鈣衛蛋白水平的檢測留取患者糞便標本，送至檢驗科，采用膠體金免疫層析法進行檢測。

2 結果

2.1 UC患者一般資料比較本研究92名UC患者中輕度抑郁者46例，中度抑郁者14例，重度抑郁者2例，總計62例，占總人數67%；女性抑郁患者比率75.0%明顯高于男性61.5%(P<0.05);1年以上的患者抑郁發病率明顯高于1年及1年以內的患者(P<0.001);10年及10年以上的患者抑郁發病率明顯高于2～4年的患者(P<0.01)；各年齡階段抑郁比率差異沒有統計學意義。見表2。

表2 UC患者不同性別、病史、年齡抑郁的發生情況比較

2.2 UC患者不同性別、病史、年齡的SDS評分比較研究顯示女性患者SDS評分明顯高于男性(P<0.05),病史<1年及病史2～4年的患者SDS評分明顯低于病史5～9年和病史≥10年的患者(P<0.01)。見表3。

表3 UC 患者不同性別、病史、年齡的SDS評分比較 (例，

2.3 UC患者的SDS評分與病史、性別、年齡、DAI、中醫證候積分及糞便CALP的相關性分析比較UC患者的SDS評分與病史、DAI積分、中醫證候類型呈明顯的正相關(P<0.001)，與性別亦有相關性，女性患者比男性患者更容易出現抑郁(P<0.05)，而與年齡的相關性不明顯(P>0.05)，UC患者的SDS評分與糞便CALP呈明顯的正相關性(P<0.001)。見表4。

表4 UC患者的SDS評分與病史、性別、年齡、DAI的相關性比較

3 討論

潰瘍性結腸炎由于其病程遷延，難以根治，成為世界難治性疾病之一，其病因尚不明確，而精神心理因素可能是引起其發病及復發的因素之一。既往研究發現抑郁或焦慮的癥狀與IBD患者臨床復發之間存在顯著的相關性[7]。動物實驗發現心理應激誘導的腎上腺皮質類固醇釋放反過來會損害皮質功能(即海馬體)，從而導致抑郁，可重新激活IBD[8]。在慢性心理應激下，誘導小鼠結腸炎所需的TNBS及DSS劑量降低，心理應激可通過改變小鼠模型腸炎結腸組織中樹突狀細胞和調節性T細胞的特性，升高促炎性因子，從而導致腸道炎癥[9]。亦有研究發現重度 UC 的抑郁癥狀較輕中度UC 更加明顯[10]，Jongho Do[11]在DSS誘導的UC小鼠模型中發現腸道炎癥可通過腦-腸軸逆行，自下而上地影響神經系統，故抑郁狀態可能與UC之間存在互為因果的關系。糞便鈣衛蛋白(Fecal calprotectin，FC)FC具有保護細胞內外環境的穩定、調節炎癥反應、誘導自體吞噬和細胞凋亡的作用，與 IBD 內鏡下評分具有很好的相關性，成為評價IBD嚴重程度的一個重要指標[12,13]。

本研究結果研究發現UC患者的SDS評分與病史具有明顯的正相關,1年以上的患者抑郁發病率明顯高于1年及1年以內的患者，10年及10年以上的患者抑郁發病率明顯高于2～4年的患者；病史小于1年和病史2～4年的患者SDS評分明顯低于病史5～9年和病史≥10年的患者，說明長期的UC病史亦可能是UC患者產生抑郁狀態的一個因素。由于人體的復雜性及“心-身”一體化，“因郁致病”和“因病致郁”可能同時存在。SDS評分與性別具有明顯的相關性，女性抑郁患者比率及SAS評分明顯高于男性，可能因為“女子以肝膽為先天”，而肝主疏泄，調暢情志，對人體的正常生理活動及情緒具有重要的調節作用，肝失疏泄對女性的影響較男性更為嚴重。SDS評分與DAI積分、中醫證候積分及糞便血清鈣衛蛋白水平呈正相關性(P<0.001)，說明抑郁癥狀可能會促進腸道炎癥反應，從而加重臨床癥狀，同時腸道中的炎癥反應亦有可能會誘發或加重抑郁癥狀。“腦-腸”軸學說提示大腦和腸道之間存在雙向溝通已經被證實[17]。

基于UC與抑郁的相關因素，臨床上對UC患者及時進行積極心理干預及治療很有必要。中醫情志理論源遠流長，《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，思則氣結”，情志過激會引起臟氣的功能失常，導致疾病的發生。五臟各有其所主情志，情志異常會影響五臟的生理功能，同時五臟功能異常亦會反作用于情志，二者為互為因果的關系。《景岳全書·泄瀉》中言：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。《臨證指南醫案》進一步指出：“肝病必犯土，是侮其所乘也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。肝在志為怒，惱怒傷肝，肝失疏泄，橫乘脾土，脾失運化，大腸傳導失司而出現瀉痢之證。故治療上可從肝脾論治，對于女性患者、病史較長的患者更要注意疏肝調肝，健脾運脾。

抑郁癥狀以情緒低落、悲觀憂愁為主要表現，與七情中的“悲”“憂”相近，屬于陰病范疇。《圣濟總錄》言“五臟氣不足，發毛落，悲傷喜忘”，指出五臟之氣虛弱，生發無力可導致悲傷喜忘等情志異常。抑郁情緒在本質上屬“虛”，五臟陽氣不足是其重要的病理基礎[14]。通過宣陽開郁、振奮陽氣、調暢神機可改善抑郁癥的發生與發展[15]。

肺主一身之氣，肺在志為悲，肺氣不足可引起情緒悲傷，而過度悲傷亦會傷及肺氣，影響肺的宣發肅降功能，而“肺與大腸相表里”，肺失宣降可引起大腸傳導功能失調，發為泄痢，故在治療上可運用補益肺氣及宣降肺氣之法進行干預。心主神明，《靈樞·本神》曰“心氣虛則悲”。腎在志為恐，恐則氣下，患者如有心神不寧，擔驚受怕等心理狀態，可通過補益心腎之法進行治療。

根據“五行相生相克”理論，臨床工作運用以情勝情、移情易性以及順情從欲等護理方法，可有效緩解患者的焦慮和抑郁等不良心理應激，提高生存質量[16]。另外，運動鍛煉可通過促進5-HT、DA等神經遞質的合成及釋放而起抗抑郁作用[17]，中醫傳統運動八段錦、太極拳等注重調身調氣調意相合，通過整體協調臟腑功能而促進身心健康，能有效改善患者的抑郁狀態[18]。

綜上所述，潰瘍性結腸炎患者的抑郁癥狀與病史、疾病活動度、中醫證候積分、糞便CALP水平呈正相關，女性比男性更容易發生抑郁。中醫情志治療采用調形與調神相結合的方式，綜合運用藥物療法、情志療法及傳統運動療法進行干預。