從督脈虧虛論治脊神經源性便秘臨床觀察*

吳喜華 魏志軍 杜明國 王 云 廖穎嬰 李華娟

腰骶脊神經損害所致骶神經功能障礙綜合征是由高野正博2005年提出并報告的[1，2]。其引發的肛腸疾病包括：肛門直腸出口梗阻性便秘、成人左半結腸慢傳輸所導致的頑固性便秘、功能性肛門直腸痛、盆底功能障礙綜合征、泌尿系不適及性功能障礙、慢性直腸刺激癥等。骶神經S2-S4發出的副交感神經支配左半結腸及直腸的蠕動功能，左半結腸慢傳輸便秘是神經根性骶神經功能障礙引起，以西醫病理、生理、解剖的認識，基于中醫原理，從濕熱入絡著手，創立調節腰骶神經病損的“升督平木”方；抑制自身免疫性炎癥，減輕神經根的炎癥，促進初級排便中樞恢復，從而達到指揮排便功能，對2017年6月—2019年5月收治的80例骶神經功能障礙綜合征慢傳輸便秘患者的臨床資料進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選擇2017年6月—2019年5月接受治療的脊神經源性便秘患者80例，依照隨機數字表法分為試驗組40例，對照組40例。試驗組男17例，女23例；年齡29～73歲，平均(47.0±11.3)歲；病程3～11年，平均病程為(7±1.08)年；7例左半結腸慢傳輸便秘，33例患者合并其他盆底功能障礙性疾病，其中18例患者的伴有肛直腸痛、肛門墜脹、直腸刺激征，5例伴有尿道痛、外陰觸痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障礙，2例合并恥骨直腸肌痙攣綜合征，1例合并會陰下降。對照組男15例，女25例；年齡30～72歲，平均(48.0±10.6)歲；病程3～12年，平均病程為(7±1.88)年；8例左半結腸慢傳輸便秘，32例患者合并其他盆底功能障礙性疾病，其中19例患者的伴有肛直腸痛、肛門墜脹、直腸刺激征，4例伴有尿道痛、外陰觸痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障礙，2例合并恥骨直腸肌痙攣綜合征。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準臨床資料完整，入院后接受血生化檢查、結腸鏡、腰椎MRI，以研究脊神經與肛腸疾病的相關性；符合《中國慢性便秘診治指南》[3]、日本學者高野正博所提出的診斷標準及自擬定的診斷標準；年齡20～75歲，男女不限；所有患者均對本次研究內容知情，自愿參與，并同醫院簽訂知情同意書；結合鋇餐結腸滯留拍片、鋇灌腸支持骶神經支配消化道區域功能障礙，明確左半結腸慢傳輸便秘診斷；CT、MRI示腰骶椎間盤突出(腰4、5及骶1椎間盤變性、突出，椎管退行性變、狹窄)，纖維織炎、終板炎。外傷、椎管囊腫甚至腫瘤等占位；常和痔、直腸黏膜脫垂、肛裂等疾病共存；故不少患者有過肛門手術史；部分可合并會陰、泌尿生殖道疼痛，肛門直腸痛，直腸刺激征，肛門墜脹，尿頻、尿不盡、墜脹不適，或性功能障礙。

1.3 排除標準入組前12個月接受過肛門直腸疾病相關治療手術者；出血傾向，胃腸道感染，胃腸道狹窄、痔等胃腸道器質性疾病；消化道腫瘤，傳染性疾病；認知障礙；嚴重心肝腎等重要臟器嚴重疾病其他不適合參與本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 試驗組采用升督平木湯加減口服，升督平木湯組方如下：黃芩10 g，白芍30 g，生姜15 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大棗15 g，威靈仙30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，制何首烏30 g，葛根30 g，姜黃10 g，金狗脊10 g，鹿角霜30 g，桑寄生30 g。加減變化：氣虛：加太子參20 g；氣實：加紫菀、紫蘇子各15 g；陽虛：加鎖陽、沉香各5 g；陰虛：加玄參、生地黃各30 g；血虛：加當歸、白芍各30 g；腎虛：加肉蓯蓉、熟地黃、桑椹各10 g；濕秘：加瓜蔞10 g；肛門痛者：加金銀花10 g，酌情使用地戶三味：地榆、地骨皮、熟地黃各10 g；直腸刺激征如肛門墜脹、里急后重者：吳門驗方調氣飲(升麻、酒大黃、肉桂、檳榔等)；排便不盡感、糞便臭、矢氣臭者：加酒大黃5 g；腰痛明顯者：加骨碎補、補骨脂各20 g；痔瘡便血者：合槐角丸；無便意者：生白術60 g。上方每日1劑，每次150 ml，早晚2次溫服；晨間中西藥口服間隔30 min以上；每療程10 d，連續治療3個療程。

1.4.2 對照組生物反饋治療，采用京師博仁智能身心反饋訓練系統V 4.0進行生物反饋治療；治療前1 h大便，排空腸道；囑咐患者側臥位，將適當潤滑劑涂抹在電極上，并以緩慢將其送入肛門內，同時注意體表電極與主機連接后，將體表電極放置在單側腹前斜肌上；術者囑咐患者看向屏幕，并按照反饋訓練軟件依次完成排便相關的肛門直腸收縮及舒張動作，每日訓練1次，每次持續30 min，連續治療30 d[4]。

1.5 觀察指標研究對比升督平木湯加減口服組和生物反饋組患者的療效、焦慮及抑郁評分(SAS及SDS自評分)及生活質量評分。臨床療效：療效評定標準根據 《中醫消化病診療指南》[5]中功能性便秘的臨床療效標準制定。臨床痊愈: 大便正常，或恢復至病前水平，其他癥狀完全消失。顯效: 便秘改善明顯，便質及排便間隔時間接近正常；或大便稍干而排便間隔在3 d 以內，且其他癥狀大部分消失。有效: 排便間隔時間縮短 24 h，或便質干結好轉，其他癥狀均有改善。無效:便秘及其他癥狀均無好轉。總有效=臨床痊愈+顯效+有效。焦慮及抑郁評分(SAS及SDS自評分)，分數越高，提示焦慮及抑郁程度越嚴重：①SAS自評分，<50分正常，50～59分輕度，60～69分中度，≥70分重度；②SDS自評分，<53分正常，53～62分輕度，63～72分中度，>72分重度[6]。選擇SF-36[7]問卷對比2組治療前后的生活質量評分，評分越高表示生活質量越佳。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較試驗組治療總有效37例，總有效率92.5%；對照組治療總有效33例，總有效率82.5%；試驗組治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后SAS及SDS自評分比較試驗組及對照組治療前SAS及SDS自評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組及對照組治療后SAS及SDS自評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組治療后SAS及SDS自評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后SAS及SDS自評分比較 (例，

2.3 2組患者治療后生活質量評分比較治療后試驗組各個維度評分均明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后生活質量評分比較 (例，

3 討論

3.1 脊神經源性便秘便秘(Constipation)是常見的臨床癥狀，嚴重影響患者的日常生活和生命質量，部分患者反復就醫或濫用瀉藥。慢性功能性便秘是多種病理生理機制共同作用下發生的，包括腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、內臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙、腸神經系統功能紊亂和骶神經功能障礙等。腰骶脊神經損害所致骶神經功能障礙綜合征是由高野正博2005年提出并報告的[1,2]。其引發的肛腸疾病包括：肛門直腸出口梗阻性便秘、成人左半結腸慢傳輸所導致的頑固性便秘、功能性肛門直腸痛、盆底功能障礙綜合征、泌尿系不適及性功能障礙、慢性直腸刺激征等。慢性頑固性便秘目前國內外治療方法包括生物反饋治療[8]、括約肌肉毒素治療[9]、結腸全切及次全切除[10]、陰部神經封閉等治療[11]、骶神經刺激[12]都因為沒有認識到脊神經，尤其是腰骶神經源這個病因而只能取得短暫療效。我們研究認為，本病應由腰4、5，骶1椎間盤變性、突出；骨質增生；椎管退行性變、狹窄；腰椎附屬結構纖維織炎、終板炎；椎管囊腫、腫瘤或其他占位性病變；外傷、分娩等相關因素波及、刺激、或壓迫骶神經所造成的骶、盆內臟神經功能障礙。

3.2 督脈辨證及升督平木法督脈起于會陰，循行于背部，與厥陰脈及別脈共匯于巔頂，總督陽脈，多用于調節其循行部位鄰近臟腑功能，中醫古籍《脈經》中有云：“腰脊強痛，不得俯仰”，故可按照中醫奇經八脈辨證法從督脈治。督脈虧虛，風寒濕熱瘀為邪日久伏于督脈，造成骶神經根的免疫性炎癥，神經根受到壓迫導致炎癥滲出，屬于中醫濕邪，久病濕熱入骶神經根絡脈。結合腰突癥病理變化、解剖特點，制定升督平木，活血通絡法。①升督：認為脊神經、內臟神經受損及中樞神經調節異常均可影響到“督脈主升”的功能，故以升督脈之陽氣為組方依據，選用強筋壯骨、升陽解肌之藥(如葛根、狗脊等)。②平木：Nayloy等[13]首先提出自身免疫學說,他認為,椎間盤組織是無血運的封閉組織,從而與循環系統隔絕,失去了與機體免疫系統接觸的機會,髓核“非己”成分,一旦纖維環破裂,這種隔絕抗原便作為“非己”成分與機體免疫系統接觸引起自身免疫反應,導致骶神經根的慢性炎癥。少陽之上，火氣治之，炎癥發作轉出少陽有化火的特點，基于伏邪轉出于少陽(肝膽木)。平木就是清少陽之火，同于西醫的抑制自身免疫性炎癥。方中鹿角霜可補肝益腎，狗脊可治療脊柱相關疾病，而葛根升督脈多用于補充雌激素、增強骨質代謝，上述三藥可引藥入肝腎經，有助于補肝腎、壯督脈。姜黃可疏肝活血入血分，抑制免疫；制何首烏填精滋水涵木，既通便，又營養神經；白芍重用具有通便，可柔肝緩急止痛；黃芩湯屬于免疫抑制劑，用于調節機體免疫系統；法半夏可改善腰椎神經根水腫、緩解關節癥狀、抑制局部炎癥，還可以促進胃的蠕動，加強腸排空；威靈仙可減少腺體分泌量，抑制炎癥及滲出；中醫講藤類入絡脈，抑制神經根的炎癥，雞血藤具有抑制血小板凝集作用；忍冬藤、豨薟草及伸筋草可舒筋活絡、利水消腫，有助于緩解腰骶局部壓力，恢復神經功能；杜仲可調節細胞免疫功能。上藥合用，具有攻補兼使、寒溫并用等特點，可補腎升督、清少陽膽火、活血祛風、散寒除濕、通絡止痛，改善腰骶神經功能，恢復骶神經初級中樞指揮排便作用。治療上以西醫明確診斷，中醫“辨病施治為主，辨證論治為輔”，本次研究中，40例患者左半結腸失神經性慢傳輸便秘采用升督平木湯[13]口服方案進行治療，其SAS及SDS評分均顯著低于對照組及治療前(P<0.05)，而且治療效果顯著高于對照組(P<0.05)。

總之，升督平木湯治療腰骶椎神經源性左半結腸慢傳輸便秘能夠獲得良好的臨床效果，治療這些疾病小樣本(80例)，而本病的病因、診斷、治療研究均屬國際前緣性探討。值得進一步在臨床應用及推廣。