補(bǔ)腎祛瘀湯合并三棱針治療足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥臨床觀察

顏世香 李晶晶 劉培培 段曉慧

腦卒中偏癱側(cè)肢體康復(fù)期間出現(xiàn)疼痛的原因很多，其中包括肢體肌肉痙攣、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、軟組織粘連等，其中足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥多見，治療不及時(shí)可引起癥狀加重，甚至出現(xiàn)骨折，嚴(yán)重影響康復(fù)療效。德州市中醫(yī)院采用三棱針穿刺后補(bǔ)腎祛瘀湯內(nèi)服,同時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉治療偏癱后繼發(fā)足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月—2019年1月德州市中醫(yī)院收治腦卒中偏癱后遺癥患者4610例，其中左側(cè)偏癱2006例，右側(cè)2604例。66例符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組,其中觀察組33例,男15例,女18例;年齡60～78歲,平均65.5歲;左14例,右19例。對(duì)照組33例,男17例,女16例;年齡62～73歲,平均67.6歲；左13例,右20例。2 組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)德州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)同意

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中單側(cè)肢體偏癱，腦卒中經(jīng)系統(tǒng)治療后病情穩(wěn)定；②患肢肌力2～3級(jí)；③足踝部骨密度(BMD)均低于-2.5 SD；④同時(shí)患處皮膚感覺過敏或輕微用力按壓可引起局部劇烈疼痛；皮膚變薄發(fā)亮，對(duì)涼熱溫度敏感、皮色紫暗，多汗或干燥，軟組織(包括皮膚、指甲、毛發(fā))出現(xiàn)營養(yǎng)不良；⑤典型的X射線可見斑片狀骨質(zhì)疏松；⑥所有患者均自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)的原發(fā)疾病者；③其他疾病影響到骨骼系統(tǒng)者,如糖尿病合并神經(jīng)血管變性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥等；④對(duì)中藥成分過敏者。

1.3 治療方法觀察組：采用三棱針穿刺聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀湯內(nèi)服,同時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉；對(duì)照組：鈣爾奇D內(nèi)服，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。三棱針治療: 操作者外科洗手戴無菌手套,常規(guī)消毒足踝部皮膚,尋找阿是穴，對(duì)其局部麻醉，將三棱針快速刺入骨皮質(zhì)2～3 mm,然后快速拔出,擠出少量血,用無菌棉球按壓止血。取涌泉、太沖、太白、昆侖、太溪、解溪及三陰交，對(duì)其局部麻醉，在穴位周圍用紗布進(jìn)行反復(fù)揉搓,使血液積聚在穴位處,將三棱針快速刺入皮下3～5 mm放血,無菌棉球按壓，定時(shí)換藥。所有患者創(chuàng)口10～14 d愈合,未出現(xiàn)軟組織感染、血腫等并發(fā)癥。中藥治療:補(bǔ)腎祛瘀湯方劑組成:熟地黃30 g,肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、牛膝、補(bǔ)骨脂各15 g,紅花、川芎、乳香、沒藥、丹參、當(dāng)歸各12 g,雞血藤、伸筋草、透骨草各10 g，甘草6 g。每日1劑,水煎分2次內(nèi)服，連續(xù)服用6周。康復(fù)鍛煉:采用主動(dòng)屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，每次要求膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌繃緊，足踝盡力背伸，小腿三頭肌繃緊，每次30 min,每天2次，順足踝經(jīng)絡(luò)用按摩、揉擦、擊打、拿捏等理筋手法治療30 min,每天2次。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。顯效:疼痛完全緩解,肢體腫脹消失或明顯消退,皮膚色澤恢復(fù)正常，下肢行走功能較治療前明顯改善；有效：疼痛減輕可耐受,肢體腫脹減輕,下肢行走功能較治療前部分恢復(fù)；無效:疼痛無緩解，足踝腫脹、僵直，下肢行走功能無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后休息痛評(píng)分對(duì)比2組患者治療前休息痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療2、4、6周觀察組患者的休息痛改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前及治療后2、4、6周休息痛評(píng)分對(duì)比 (例，

2.2 2組患者治療前后行走痛評(píng)分對(duì)比2組患者治療前、治療2周行走痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4、6周觀察組患者的行走痛改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前及治療后2、4、6周行走痛評(píng)分對(duì)比

2.3 2組患者治療6周后臨床療效對(duì)比2組患者治療6周后均獲得隨訪，治療6周臨床療效對(duì)比：觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療6周后臨床療效對(duì)比 (例，%)

3 討論

腦卒中偏癱側(cè)肢體使骨骼失去正常肌肉收縮運(yùn)動(dòng)功能，再加長期臥床對(duì)機(jī)體的零負(fù)荷作用，導(dǎo)致骨形成和骨吸收失偶聯(lián)，使骨吸收大于骨形成，機(jī)體骨礦含量減少，骨小梁變稀疏，骨量丟失，骨強(qiáng)度下降，從而誘發(fā)廢用性骨質(zhì)硫松癥[3]。在不同階段，廢用性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率并不相同，當(dāng)患者臥床4周時(shí)，髂骨松質(zhì)骨骨量開始下降，至臥床25周時(shí)骨量下降約33%；臥床后3～10個(gè)月為骨量丟失的高危階段,該階段廢用性骨質(zhì)硫松癥的發(fā)病率高達(dá)42.9%～46.9%[4]。西醫(yī)治療方法包括沖擊波療法、激光、磁療以及降鈣素、雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物口服。早期強(qiáng)調(diào)康復(fù)功能鍛練,鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)，早期下床負(fù)重行走。

廢用性骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學(xué)中尚無明確的病名與之相對(duì)應(yīng),根據(jù)臨床辨證,屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”及“痿證”范疇，治療以補(bǔ)腎健骨、祛風(fēng)散寒除濕、舒通經(jīng)絡(luò)為主，中藥多以口服、熏洗為主，針灸、三棱針等治療本病的文獻(xiàn)報(bào)道很少。絡(luò)病理論產(chǎn)生于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,并將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論進(jìn)一步發(fā)展并創(chuàng)新。絡(luò)脈是氣血津液輸送貫通的樞紐和通路, 氣血津液運(yùn)行輸布的功能紊亂會(huì)導(dǎo)致絡(luò)中氣機(jī)郁滯、血行不暢、或津液停滯等病變，日久則氣、津、痰、血互結(jié)， 變生諸病, 故而營衛(wèi)氣血、津液運(yùn)行失常是絡(luò)病的基本病理環(huán)節(jié)[5]。骨骼組織所需的營養(yǎng)成分是依賴骨絡(luò)輸送到骨組織內(nèi)而發(fā)揮營養(yǎng)作用。因而骨絡(luò)失養(yǎng)是骨質(zhì)疏松癥病變的病理基礎(chǔ)。應(yīng)用絡(luò)病理論可更好地解釋偏癱側(cè)肢體長期臥床后骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生,并對(duì)本類疾病的治療有著指導(dǎo)作用。絡(luò)病產(chǎn)生的原因?yàn)槟X卒中肢體活動(dòng)不利致長期臥床,本虛氣弱,其次感受六淫之邪或內(nèi)傷七情、飲食勞倦、毒邪損傷絡(luò)脈氣血,從而影響營衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布失常,最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯,痹阻不通或失養(yǎng)。氣血對(duì)骨的滋養(yǎng)是骨骼保持正常形態(tài)和正常功能的關(guān)鍵,其對(duì)骨骼的溫煦、充灌、營養(yǎng)作用,是通過經(jīng)脈傳輸,最終由骨絡(luò)滲灌作用而實(shí)現(xiàn)，骨骼組織的濡養(yǎng)依賴于機(jī)體經(jīng)脈的分支絡(luò)系統(tǒng),絡(luò)系統(tǒng)遍及全身組織,其中走行有氣血,所以絡(luò)系統(tǒng)中氣血充盛[6]。當(dāng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常時(shí),骨骼可以得到很好的濡養(yǎng),但是腦卒中后肢體長期制動(dòng),絡(luò)系統(tǒng)遭到破壞,骨骼失于濡養(yǎng),最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。

廢用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病以正氣不足、筋骨失養(yǎng)為本,絡(luò)脈虛損與絡(luò)脈瘀阻是骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),亦可理解為骨質(zhì)疏松發(fā)展過程中的“標(biāo)”之所在,故在骨質(zhì)疏松的治療中,“本”固然重要,但“標(biāo)”亦不可忽視,且標(biāo)之階段、輕重、夾雜亦需仔細(xì)甄別[7]。針對(duì)足踝廢用性骨質(zhì)疏松癥局部絡(luò)脈虛損與絡(luò)脈瘀阻，作者采用三棱針取涌泉穴、太沖穴、太白穴、昆侖穴、太溪穴、解溪穴及三陰交刺絡(luò)放血，使穴位出入處遭到破壞之絡(luò)脈氣運(yùn)行重新恢復(fù)通暢,血流無阻。足踝部損傷并長期制動(dòng)必然導(dǎo)致局部瘀血,經(jīng)絡(luò)不暢,瘀不去新不生，不通則痛,致局部形成明顯的壓痛點(diǎn)，即是阿是穴,用三棱針刺破骨皮質(zhì)，并擠出瘀血，瘀祛則新生，局部瘀血消散吸收,通則不痛。觀察組患者足踝部位經(jīng)三棱針治療，2周時(shí)休息痛4周時(shí)行走痛明顯緩解，說明三棱針破血祛瘀能較早的有效緩解局部疼痛癥狀，早期疼痛的緩解促使患者積極配合康復(fù)鍛煉。

中醫(yī)在辨證論治強(qiáng)調(diào)整體觀念，中醫(yī)治病不僅局限于病變部位，更調(diào)理臟腑氣血，審因論治，骨痿為久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)，形成絡(luò)病，遵循“絡(luò)以通為用”的治療原則,補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)是骨質(zhì)疏松癥的有效治法[8]，觀察組選用熟地黃、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎填精,其中熟地黃、肉蓯蓉補(bǔ)腎通絡(luò);補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)助腎陽、強(qiáng)腰膝,對(duì)于腎虛絡(luò)脈空虛,所謂腎虛氣流滯者,可達(dá)補(bǔ)絡(luò)、宣絡(luò)、營絡(luò)之目的。《靈樞·本藏》云:“血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣”，故治療本病應(yīng)重視活血通絡(luò)[6]。觀察組選用當(dāng)歸、紅花、川芎、乳香、沒藥、丹參、牛膝活血止痛、化瘀通絡(luò);雞血藤、伸筋草、透骨草祛風(fēng)散寒，加強(qiáng)絡(luò)病治療效果。

三棱針刺絡(luò)放血，使病變局部瘀祛則新生，補(bǔ)腎祛瘀湯補(bǔ)腎通絡(luò)，調(diào)理臟腑氣血，使全身體表的絡(luò)系統(tǒng)受到藥物作用,作用效果更好。在絡(luò)病理論指導(dǎo)下,補(bǔ)腎祛瘀湯合并三棱針穿刺治療足踝部廢用性骨質(zhì)疏松癥，療效明顯,值得臨床應(yīng)用推廣。