左心室射血分數≤50%患者節段性室壁運動減低對冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療遠期預后的影響

管浩，管常東，崔錦鋼，胡奉環，袁建松，喬樹賓

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動脈造影檢查發現病變的33%～52%[1-2]。CTO 病變的心肌細胞由梗死心肌及存活冬眠心肌組成，理論上開通CTO 病變可挽救存活心肌并改善局部及左心室心肌運動收縮功能，降低心肌缺血負荷。存活心肌較少的病變，即使接受血運重建治療，遠期生存率無明顯提高[3]。定量存活心肌檢查在指導CTO 病變經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的研究中應用廣泛但費用昂貴。常用檢查方法有：正電子發射計算機斷層顯像（PET）、單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）、MRI 等。我國人口基數巨大，PET、SPECT、MRI 等檢查普及度低，限制其廣泛應用。此外，CTO 病變通常由冠狀動脈造影發現并同期行PCI，超聲心動圖是術前主要檢查。超聲心動圖所示CTO 靶病變節段性室壁運動減低提示既往發生過缺血事件且部分心肌存活，國內尚無其對預后影響研究發表。因此，在我國無法普及定量心肌存活檢查的國情下，超聲心動圖作為普及廣、價格合理的術前檢查，節段性室壁運動減低對CTO-PCI 后臨床預后影響值得研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象及研究標準

回顧中國醫學科學院阜外醫院2010年1月1日至2013年12月31日全部接受CTO-PCI患者，查閱電子病歷系統術前經胸超聲心動圖資料，篩選符合研究條件患者。

入選標準：經冠狀動脈造影證實合并至少1 處CTO 病變（定義為冠狀動脈造影示病變管腔閉塞、前向TIMI 血流 0～1 級，閉塞時間≥3 個月）；CTO病變由我院具有獨立PCI 資質術者判定，具有臨床開通意義，并成功開通（定義為導絲通過病變并行球囊擴張術或支架置入術）；術前經胸超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）≤50%，且排除其他導致LVEF 減低疾病，如瓣膜病、心肌病、代謝性心臟疾病、先天性心臟病等；年齡≥18歲；無CTOPCI 手術禁忌。

排除標準：既往明確出血史，術前血紅蛋白≤90 g/L；合并腫瘤或腫瘤已糾正狀態；任何原因不能接受或不耐受雙聯抗血小板治療；入院診斷或出院診斷含任何室壁位置“急性心肌梗死”診斷患者；排除超聲心動圖提示室壁運動消失和矛盾運動、室壁瘤，且臨床判定與CTO 靶病變直接相關患者；妊娠狀態。

1.2 分組方法

按CTO 靶病變相應的室壁節段運動功能分為室壁運動正常患者（運動正常組）和節段性室壁運動減低患者（運動減低組）。節段性室壁運動減低是否與CTO 病變相關，需經1 名主治醫師和1 名PCI 醫師共同判斷。并按病變部位又將每組分為左前降支亞組及非左前降支亞組。

1.3 臨床資料收集及隨訪

臨床資料收集以病案號作為唯一識別編號，具體包括年齡、性別、體表面積、體重指數、合并癥、既往冠心病血運重建史、吸煙史、冠心病家族史、圍術期血肌酐清除率、肌鈣蛋白I（TnI）等實驗室檢查。CTO 病變冠狀動脈造影特點：包括靶病變血管分布，左主干，左前降支及對角支記錄為左前降支病變，右冠狀動脈及其分支后側支及后降支記錄為右冠狀動脈病變，左回旋支及鈍緣支病變記錄為左回旋支病變。并計算患者病變SYNTAX 評分[4]及CTO 靶病變J-CTO 評分[5]。CTO-PCI 手術過程：通過PCI 電子報告系統查詢靶病變位置、介入手術時間、介入入路、支架長度及直徑、術后殘余狹窄等。采用電話、門診及住院形式，于PCI 后30 d 及術后每年直至第5年對患者進行隨訪，記錄患者一般狀態、藥物治療、是否發生臨床不良事件并記錄發生時間。

1.4 研究終點

以復合主要不良心血管事件（MACE，定義：全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭再住院、支架內血栓）為主要研究終點。以單項MACE 作為次要研究終點。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計軟件完成全部統計學分析。連續變量的結果采用均數±標準差（）表示，非連續的變量采用n和率（%）表示。兩組間正態分布的連續性變量比較用t檢驗，非連續變量比較用Fisher 精確檢驗。通過Kaplan-Meier 法估測并繪制兩組累積MACE 曲線，并通過log-rank 法比較兩組間差異。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較 [例(%)]

按照研究標準共納入227例患者。兩組均以男性為主，年齡、性別、體表面積、體重指數，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。運動正常組既往PCI和術前腎臟疾病患者比例均較運動減低組高（P均=0.01）；冠心病家族史、慢性阻塞性肺疾病史、外周血管疾病患者比例相近（P均＞0.05）。術前超聲心動圖及術前實驗室檢查結果兩組差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療結果比較（表2）

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療結果比較[例(%)]

運動減低組術前SYNTAX 評分、J-CTO 評分均較運動正常組稍高，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。CTO 血管分布兩組間差異有統計學意義（P=0.03），運動減低組左前降支比例最高（58.7%），運動正常組左回旋支比例最高（41.7%）。CTO 靶病變處理方式運動正常組和運動減低組均以PCI 為主（95.0% vs.94.6%,P=0.54）。兩組在介入時間、殘余狹窄、支架長度、支架直徑，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組患者5年MACE 發生率比較（表3）

表3 兩組患者5年MACE 發生率比較[例(%)]

218例患者完成5年隨訪，失訪9例，其中運動減低組6例，運動正常組3例。除全因死亡率外，運動減低組心原性死亡、心肌梗死、靶血管重建、支架內血栓、心力衰竭再住院患者比例均高于運動正常組，但差異均無統計學意義（P均＞0.05），5年MACE 發生率運動減低組高于運動正常組，但差異無明顯統計學意義（P=0.32）。

經校正（既往PCI，術前腎臟疾病，CTO 血管分布）變量后，運動減低組和運動正常組MACE累積發生率分別為37.1% 和22.9%，HR=1.41，95% CI：0.81～2.44，Plog-rank=0.23，見圖 1。

圖1 校正變量后兩組患者MACE 累積發生率Kaplan-Meier 曲線

各亞組間5年MACE 發生率比較（表4）：運動減低組非左前降支亞組（45.5%）＞ 運動正常組非左前降支亞組（34.1%）＞ 運動減低組左前降支亞組（30.5%）＞ 運動正常組左前降支亞組（7.7%），差異有統計學意義（P=0.03）。靶血管血運重建：運動減低組非左前降支亞組（25.8%）＞ 運動正常組非左前降支亞組（15.9%）＞ 運動減低組左前降支亞組（11.6%）＞ 運動正常組左前降支亞組（0%），差異有統計學意義（P=0.02）。心原性死亡、心肌梗死、心力衰竭再住院、支架內血栓四個亞組間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。通過兩兩比較，運動減低組非左前降支亞組MACE 發生率高于運動正常組左前降支亞組（P＜0.05），靶血管血運重建治療高于運動減低組左前降支亞組（P＜0.05）。

表4 各亞組5年MACE 發生率比較[例(%)]

3 討論

超聲心動圖在我國臨床廣泛應用，評價節段性室壁運動減低對CTO-PCI 影響及能否作為指導CTO開通價值是本研究初衷。本研究主要發現：（1）運動減低組MACE 發生率有增加趨勢，但與運動正常組比較差異無明顯統計學意義，提示其具有血運重建意義；（2）節段性室壁運動減低的非左前降支CTO病變PCI 術開通后遠期潛在風險值得引起關注。既往CTO-PCI 能夠改善缺血發作但能否改善預后仍有爭議[6-10]。源于不同地域、人群、術前評價體系的CTO-PCI 預后研究結果，對于我國心血管介入醫師參考價值有限。本研究數據來源于真實世界且基于當前國情，結果對我國心血管介入醫生具有參考價值。

本研究結果發現，5年MACE 發生率運動減低組高于運動正常組，但差異無明顯統計學意義（P=0.32）。值得引起關注，其原因如下。

首先，存活心肌數量影響CTO 開通價值，節段性室壁運動減低的CTO 病變存活心肌數量相對少。定量存活心肌評價發現，PCI 后獲益與存活心肌數量相關。MRI 評估靶病變心肌梗死透壁程度發現：透壁程度≤25%的CTO-PCI 后局部室壁增厚率明顯改善[（21±15）% vs.（35±25）%，P＜0.001]，25%≤透壁程度≤75%有改善趨勢[（18±22）%vs.（27±22）%，P=0.010][11]。PET 評估存活心肌7%～10%的CTO 病變，PCI 可降低死亡率及心原性再住院率[12]。

第二，運動正常組的左前降支CTO 病變比例低，非左前降支CTO 高，而CTO 病變累及不同冠狀動脈預后不同。冠狀動脈支配心肌定量研究提示：左前降支（44±9）%明顯大于右冠狀動脈（30±8）%和回旋支（30±12）%，P＜0.0001[13]。相較于藥物治療，開通左前降支CTO（2.6% vs.9.7%，P=0.01）及右冠狀動脈CTO（2.6% vs.27.3%，P＜0.01）患者5年心原性死亡率明顯減低，而開通左回旋支CTO 無此獲益[14]。通過亞組分析發現，運動減低非左前降支亞組5年MACE 和靶血管血運重建發生率最高,與既往非左前降支CTO 開通獲益較低的研究結果一致。預后差異與CTO 病變支配心肌范圍及支配心肌功能可能相關，通常認為左前降支病變重要性較高。本研究中運動正常組以左回旋支病變為主，受此影響運動正常組獲益可能被低估。

第三，CTO-PCI 后左心功能改善，提高臨床獲益。Werner 等[15]研究表明90%側支灌注不能滿足CTO 病變供血需求，在心肌高耗氧條件下約1/3 側支發生竊血，而開通后CTO 病變血供改善，左心室收縮功能提高，尤其對于LVEF ≤50%患者，PCI后LVEF改善顯著[（44.3±12.9）% vs.（38.0±9.8）%，P＜0.001]，而藥物治療組無明顯提高[（40.9±12.6）% vs.（39.9±8.4）%，P=0.631]。多支病變且LVEF≤40%患者，Cardona 等[16]通過MRI分析室壁運動情況發現，CTO-PCI后左心功能及室壁運動明顯改善，而非CTO病變干預與否不影響LVEF。Hoebers 等[17]一項涉及11085例CTO-PCI患者的Meta分析顯示術后LVEF絕對值提高4.44%。Hobbs 等[18]和伏蕊等[19]研究表明LVEF 減低增加患者年死亡率，因此CTO 開通后LVEF 提高具有生存獲益。遺憾的是本回顧性研究缺少系統性LVEF 隨訪數據。

局限性：首先，節段性室壁運動減低提示非左前降支CTO 相對風險較高，超聲心動圖檢查不足甄別其中高風險、低獲益，仍需定量檢查及臨床綜合評估決定治療策略。這一不足，源自超聲心動圖檢查自身限制，但是對臨床具有重要提示作用；第二，超聲心動圖檢查受限于操作者經驗及自身檢查能力，可重復性低于定量存活心肌檢查，且術后無連續隨訪資料。第三，樣本量少，未合并節段性室壁運動減低并完成隨訪的左前降支CTO 患者13例，今后仍需擴大樣本量。

綜上所述，LVEF ≤50%合并室壁運動減低患者，CTO-PCI 風險值得關注，術前除心臟超聲檢查外，建議個體化評估指導治療方案制定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突