工作日與節假日行急診冠狀動脈旁路移植術的近期結果比較

胡展，袁昕，鳳瑋

多數研究表明，醫院在人力資源缺乏的情況下，不良事件發生率顯著增高[1-2]。特別是在急診情況下，這種關聯更加顯著。研究發現，周末入院的急性腦梗死患者死亡率顯著高于工作日（周一至周五）入院患者，即所謂“周末效應”[3]。

急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）屬于計劃外手術，需要緊急占用額外的人力資源。且急性冠狀動脈綜合征患者往往起病急、病情兇險、病情變化快，致死致殘率高[4]。因此，在醫院人力資源不足或人力資源調配不及時的情況下，如周末或節假日，同樣有可能形成類似的“周末效應”。然而，既往文獻尚缺乏此領域的研究。

本研究通過對中國醫學科學院阜外醫院近10年接受急診單純CABG 患者資料分析，比較工作日、節假日進行急診CABG 的安全性結果是否存在差異。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集 2009年1月至 2019年12月于中國醫學科學院阜外醫院行急診單純CABG 1 393例患者臨床資料。入選標準：（1）年齡≥ l8歲；（2）急診手術；（3）單純CABG。本研究通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批（批件號：2020-ZX11）。

數據收集及終點事件：通過中國醫學科學院阜外醫院信息中心數據庫查詢入選患者的基線資料、手術資料、術后院內結果、以及術后30 d 死亡率。

節假日定義為國家當年法定節假日，包括周六、周日、春節長假、清明長假、五一長假、端午節長假、中秋節長假、十一長假、元旦長假。工作日包括法定節假日之外的全部日期，記為工作日周一、工作日周二～工作日周五。其中，因長假調休而改為上班的周六或周日，則按照“工作日周五”記。

本研究主要終點事件為：包括術后30 d 死亡、新發心肌梗死、新發腦梗死、新發急性腎損傷在內的復合終點事件；次要終點事件包括：術后30 d 死亡率、置入主動脈內球囊反搏（IABP）、新發急性腎損傷、通氣時間＞48 h、新發心肌梗死、新發腦梗死、輸注血制品、肺部感染、二次開胸、床旁血濾、敗血癥、縱隔感染發生率。

統計學方法：采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差進行描述，組間均數比較使用t檢驗。Logistic 回歸分析用于多因素分析風險矯正。所有P值均為雙側檢驗。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

基線資料：1 393例患者術前基線資料及術中信息（表1）：本研究共納入1 393例急診單純CABG 患者。全部患者年齡（61.0±9.6）歲；其中女性占比26.4%（368/1 393）。節假日急診患者術前不穩定性心絞痛發生率及術前住院時間顯著低于工作日急診手術患者（P＜0.05），左主干病變患者顯著高于工作日急診手術患者，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術前中國CABG 評分系統（SinoSCORE）風險評分差異無統計學意義（P=0.25）。節假日急診患者手術時間較工作日急診患者長（P＜0.01）；節假日急診患者采用停跳CABG術式的比例顯著高于工作日急診患者（P＜0.01），差異均有統計學意義。

表1 1 393例患者術前基線資料及術中信息[例（%）]

工作日急診患者與節假日急診患者術后近期安全性結果比較（表2）：與工作日急診患者CABG 相比，節假日急診患者CABG 后復合終點事件、30 d死亡率、IABP 置入、新發急性腎損傷、呼吸機通氣時間＞48 h、新發心肌梗死、新發腦梗死、輸注血制品、肺部感染、二次開胸等多個并發癥發生率顯著增高（P均＜0.05），差異有統計學意義。

表2 工作日急診患者與節假日急診患者術后近期安全性結果比較[例（%）]

經風險校正后[包括術前年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全、肌酐值、外周血管病、慢性心力衰竭、腦血管意外、既往心臟手術、陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩定性心絞痛、心房顫動、左主干病變、三支病變、cTnI、CK-MB、住院時間、SinoSCORE、主刀醫師]，上述終點仍存在顯著性差異。而復合終點事件（術后30 d 死亡+術后新發心肌梗死+術后新發腦梗死+術后新發急性腎損傷）發生率仍與節假日接受CABG 急診手術顯著相關（OR=3.1；95%CI：1.7～5.5；P＜0.01）。

工作日急診患者與節假日急診患者術后近期安全性結果敏感性分析（表3）：考慮到術者因素對分析結果的影響，進一步排除只在工作日做急診手術的術者病例后（即將節假日、工作日都做急診手術術者的主刀病例放在一起比較），得到1 003例患者，其中節假日急診手術仍為63例。敏感性分析提示，相同術者節假日手術包括術后復合終點事件、置入IABP、新發心肌梗死、新發腦梗死、輸注血制品在內的并發癥發生率仍然顯著高于工作日手術。

表3 工作日急診患者與節假日急診患者術后近期安全性結果敏感性分析[例（%）]

3 討論

急診患者的“周末效應”是一個很普遍的現象[1-3,5]。Bell 等[5]在一項納入3 789 917例急診入院患者的回顧性研究中發現，與工作日收治的同類患者相比，周末收治的急性腹主動脈瘤破裂、急性會厭炎、急性肺栓塞患者院內死亡率顯著增高。其他研究在腦梗死、急性心肌梗死等多種致死及致殘率高的疾病中均發現“周末效應”。但是，既往文獻尚缺乏在急診CABG 患者中進行“周末效應”的探討。

本研究在急診CABG 患者中對這一問題進行了探討，并發現在急診CABG 患者中同樣具備“周末效應”的現象：節假日進行急診CABG 與多種術后不良事件顯著相關；經術前風險矯正后，節假日進行急診CABG 仍與復合終點事件顯著相關。這與其他病種中的研究結果類似。例如，Turner 等[6]在一組蘇格蘭政府質控數據中發現，對包括治療方案等混雜因素進行校正后，周末收住院的腦梗死患者死亡率仍顯著高于工作日收住院患者。這樣的結果提示，除了患者臨床特征外，其他因素可能對醫療結果存在重要影響。

有限的研究表明，醫療管理層面因素與醫療結果具有顯著相關性。Turner 等[6]在52 276例腦梗死患者中發現，周末住院患者更不容易接受到循指南治療；對全美470 家醫院151 071例院內發生心臟驟停的患者資料分析后，Ofoma 等[7]指出，盡管美國總體醫療質量不斷提高，周末發生心臟驟停患者的死亡率仍然顯著高于工作日患者，并據此提出應該改良周末醫護人員組織構架；Bray 等[8]進一步發現，周末護士/床位比例低和周末腦梗死患者死亡率顯著相關。上述文獻為本研究的發現提供了可能的解釋，并為本研究指出了進一步的研究方向。

需要指出的是，既往同類研究幾乎都采用行政管理類醫療數據（如國家或地方醫保數據），因而存在明顯的風險矯正不足缺陷。與既往研究相比，本研究數據維度更加豐富、風險矯正更為可靠。與既往研究相比，本研究具備如下設計特點及優勢：（1）納入手術風險評分信息：本研究不僅納入了常規術前危險因素，還納入了SinoSCORE 手術風險評分、心肌梗死類型、心絞痛類型等細化術前信息，對疾病類型、危重程度進行了有效矯正；（2）納入主刀醫生、手術年份信息：由于本研究時間跨度長、參與急診手術醫師較多，因此本研究將主刀醫師、手術年份作為混雜因素納入矯正模型；（3）納入多種臨床終點事件：既往同類研究往往僅納入死亡作為觀察終點，但是O’Brien 等[9]認為醫療質量評價是一個多維度、多層面的綜合評估體系，并建議納入除死亡之外的其他質控指標。鑒于此，本研究納入了更多的臨床終點事件作為手術安全性評價指標；（4）在我國，冠心病已經成為負擔最為嚴重的慢性非傳染性疾病之一[10]，而作為冠心病的主要治療手段—CABG—在我國的醫療質控工作明顯不足[11]，本研究采用國人數據對“周末效應”進行了分析，這為進一步提高我國冠狀動脈外科醫療質量提供了一定的啟示。

本研究發現，急診單純CABG 的近期結果可能存在“周末效應”。節假日期間接受急診CABG 的患者術后30 d 死亡率及多種手術并發癥發生率顯著高于工作日接受急診CABG 的患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突