秋水仙堿治療冠心病的Meta分析和試驗序貫分析

俞赟豐，周曼麗，羅曉欣，趙彥禛，周霞輝，張宜帆，徐思琦，簡維雄

心腦血管疾病依然是全球范圍內的主要死因[1]。據WHO 統計，2016年全球有1 790 萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數的31%，其中約34%死于冠心病，推測2030年將有2 360 萬人死于心血管疾病[2]。冠心病已成為人類死亡率最高的疾病之一[1]，嚴重危害著人類的身心健康。

研究表明，盡管指南推薦的二級預防方案降低了心血管疾病患者的心血管風險，但主要不良心血管事件（MACE）的年發生風險仍高達3.0%[3-4]，腦卒中或短暫性腦缺血發作的年發生風險為3.6%[5]，因此亟待新策略的干預。鑒于炎癥與冠心病的發生、發展密切相關，抗炎似乎是冠心病防治的新突破口。2020年公布的LoDoCo2 研究結果顯示，抗炎藥物秋水仙堿能有效減少冠心病患者的MACE[6]，意味著秋水仙堿或許能應用于冠心病的二級預防。然而，近期Ullah 等[7]發表的Meta分析否認了秋水仙堿在急性冠狀動脈綜合征或穩定性心絞痛患者中的作用；Al-Abdouh 等[8]的風險差異分析也表明，秋水仙堿對冠心病患者的心血管終點事件和死亡風險無顯著影響。目前，“秋水仙堿是否能降低冠心病患者的心血管風險”成為學者們研究和討論的熱點。

為了明確冠心病患者應用秋水仙堿是否有獲益，我們對公開發表的、評估秋水仙堿干預冠心病的隨機對照研究進行查找和篩選，并開展Meta分析和試驗序貫分析，為秋水仙堿在冠心病患者中的應用提供理論基礎和臨床證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

兩位研究人員分別從中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數據庫中搜索已發表的、報告秋水仙堿或對照治療冠心病患者后隨訪MACE 發生情況的隨機對照研究。檢索術語如下：中文術語涵蓋“秋水仙堿”、“ 冠心病”、“急性冠狀動脈綜合征”、“心絞痛”、“心肌梗死”等；英文術語涵蓋“colchicine”、“coronary disease”、“coronary artery disease”、“cardiovascular events”、“acute coronary syndrome”、“angina pectoris”、“myocardial infarction”。文獻發表時限從數據庫建庫至2020年10月15 日，沒有語言或其他限制。審查相關綜述和評論的參考文獻，以補充數據庫檢索可能漏掉的研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：隨機對照研究；（2）納入對象：符合冠心病的診斷標準；（3）干預措施：試驗組予以秋水仙堿干預，對照組給予安慰劑或僅常規處理；（4）結局指標：MACE 作為主要療效終點，胃腸道不良事件作為主要安全終點。心血管死亡、腦卒中、心肌梗死、心臟驟停、心房顫動、血運重建、深靜脈血栓形成或肺栓塞作為次要療效終點。

排除標準：孕婦、兒童等特殊人群；伴有其他非心血管系統致死性疾病；同時參與其他臨床研究；病例報告和系統評價文獻。

1.3 文獻篩選、資料統計、數據可用性聲明

研究選擇兩位作者獨立篩選文獻，排除重復文獻，然后根據標題和摘要查找潛在的相關研究，最后審查全文確定納入研究。任何分歧都由兩位作者討論解決，或由第三位作者裁定。全部數據都由兩位作者采用預先設計的統計表，從文本、圖片、表格中獨立提取，通過討論或第三位作者裁定形成統一的結果。用于Meta分析的研究數據均可在相應的研究論文和原始出版物中找到。

1.4 偏倚風險評估

兩位作者獨立評價研究的方法學質量。采用Cochrane 協作網提供的偏倚風險評估工具，依據隨機方法、分配隱藏、干預盲法、結果盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7 項指標評價。爭議通過兩位作者討論或第三位作者裁定解決。

1.5 統計學方法

采用Cochrane 協作網的評論管理器（RevMan5.0軟件）進行Meta分析，RR 和95%CI 作為效應量。采用Q 檢驗和I2檢驗分析異質性，若Q 檢驗P＞0.1且I2＜50%，提示異質性較小，選用固定效應模型分析；反之，選取隨機效應模型分析。采用TSA0.9軟件進行試驗序貫分析，若Z 值曲線達到試驗序貫分析界值，表明當前信息量觀察到的結果具有結論性。采用Stata15.0 軟件進行Harbord 回歸分析，若P＞0.05，則不存在顯著的發表偏倚。

1.6 證據質量評價

采用GRADEpro3.6 軟件評價結局指標的證據質量。評價因素包括研究局限性、不一致性、間接性、不精確性、發表偏倚、效應值、混雜因素、量效關系。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到361 篇文獻，經剔除重復文獻、閱讀標題和摘要、全文審查剔除未報告MACE 的文獻后，最終納入5 項隨機對照研究（圖1）。

圖1 文獻檢索和篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征（表1）

表1 納入5 項隨機對照研究的基本特征

共納入5 項隨機對照研究[6,9-12]，覆蓋10 923例冠心病患者，均以男性受試者為主。每項研究的秋水仙堿給藥方案存在差異，隨訪期從1～36 個月不等。

2.3 納入研究的偏倚風險評估（表2）

表2 納入5 項隨機對照研究的偏倚風險評估

總體而言，5 項隨機對照研究的偏倚風險均較小，1 項研究被認為在干預盲法上存在偏差的高風險[10]，所有研究中未發現其他領域偏差的高風險。

2.4 Meta分析結果

5 項研究報告了MACE 發生情況[6,9-12]，Q 檢驗和I2檢驗顯示異質性較小（P=0.11，I2=48%），采用固定效應模型分析。結果顯示，與對照組相比，秋水仙堿組冠心病患者的MACE 發生風險顯著降低（RR=0.70，95%CI：0.61～0.80，P＜0.00001），見圖2。敏感性分析將2013年Nidorf 等[10]的研究排除后合并，得到的效應量RR=0.73，與上述固定效應模型分析結果相近。

圖2 秋水仙堿組和對照組冠心病患者中MACE 的Meta分析森林圖

4 項研究報告了胃腸道不良事件[6,9,11-12]，Q檢驗和I2檢驗顯示異質性較大（P=0.05，I2=62%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，與對照組相比，秋水仙堿組的胃腸道不良事件發生風險相當（RR=1.22，95%CI：0.82～1.81，P=0.32），見 圖3。敏感性分析顯示，固定效應模型的效應量RR=1.04（95%CI：0.92～1.16），假設檢驗P=0.55，與上述隨機效應模型分析結果相近。

圖3 秋水仙堿組和對照組冠心病患者中胃腸道不良事件的Meta分析森林圖

進一步分析顯示，0.5mg/d秋水仙堿能顯著降低MACE發生風險（RR=0.64,95%CI：0.47～0.87，P=0.004）[6,10,12]，1.0mg/d秋水仙堿治療下MACE發生風險與安慰劑或僅常規處理相當（RR=0.61，95%CI：0.08～4.78，P=0.64）[9,11]。由于納入的5 項研究均未涉及性別、年齡、疾病臨床表型等因素的分析，因此未進行相關亞組分析。

另外，與對照組相比，秋水仙堿組冠心病患者的腦卒中、急性冠狀動脈綜合征和血運重建的發生風險顯著降低，但兩組的心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停、心房顫動、深靜脈血栓形成或肺栓塞發生風險相當（表3）。

表3 秋水仙堿治療冠心病的其他療效指標分析結果

2.5 試驗序貫分析結果

5 項研究數據均被納入MACE 的試驗序貫分析[6,9-12]。采用固定效應模型，運用O'Brien-Fleming計算單側Z 評分閾值，設定單側的5%的1 型錯誤和20%的2 型錯誤，依據納入研究計算出對照組陽性率，根據偏倚風險低的研究估算相對風險降低，根據可用統計信息估計信息量。結果顯示，MACE的Z 值曲線越過了試驗序貫分析界值，即當前信息量觀察到的效果具有結論性，秋水仙堿有降低冠心病患者MACE 發生風險的作用。

4 項研究數據被納入胃腸道不良事件的試驗序貫分析[6,9,11-12]。軟件顯示由于信息量太少而忽略試驗序貫分析界值（0.39%），提示該結果還需更多研究支持。

2.6 發表偏倚

以秋水仙堿組事件數、秋水仙堿組非事件數、對照組事件數、對照組非事件數為依據，采用Harbord 線性回歸法評估發表偏倚，結果顯示，MACE（P=0.40）和胃腸道不良事件（P=0.09）均不存在明顯偏倚。

2.7 證據質量評價

GRADE 證據質量評價結果顯示，MACE、胃腸道不良事件、腦卒中、心房顫動、血運重建、深靜脈血栓形成或肺栓塞的證據為中等質量，心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停的證據為低質量，急性冠狀動脈綜合征的證據為極低質量（表4）。

表4 秋水仙堿治療冠心病的證據質量評價結果

3 討論

秋水仙堿是從植物秋水仙中提取的藥物，其生物堿的多效性與其和微管結合抑制有絲分裂相關[13-14]。病理生理學研究表明，炎性標志物和血小板活性可以作為冠心病發生的證據，秋水仙堿干預冠心病的機制可能源于其對炎性標志物和血小板活性的影響。

動脈粥樣硬化發病機理的關鍵成分是核苷酸結合寡聚化結構域樣受體家族pyrin 結構域蛋白3（NLRP3）炎性小體復合物和白細胞介素（IL）-1 促炎因子家族[15]。NLRP3 炎性體復合物的組裝導致動脈粥樣硬化性IL-1b 和IL-18 細胞因子的胱天蛋白酶-1（caspase-1）依賴性上調，這可預測未來的心血管事件[13]。Vaidya 等[16]通過體外實驗發現，秋水仙堿抑制急性冠狀動脈綜合征患者中性粒細胞自發、佛波醇-12-肉豆蔻酸酯-13-乙酸酯（PMA）誘導和離子霉素誘導網狀形成，使細胞核周圍的中性粒細胞微管復合體固定，從而抑制DNA 的釋放。Barraclough 等[17]的研究顯示，急性冠狀動脈綜合征患者服用秋水仙堿后，特異性微小RNA（miRNA）水平恢復到與對照組相似的水平，秋水仙堿抑制的3 個miRNA（miR-146a、miR-17、miR-130a）被鑒定為炎癥通路的調節因子，可作為衡量療效的生物標志物。Martínez 等[18]的研究顯示，急性冠狀動脈綜合征和穩定性冠心病患者短期服用秋水仙堿，經冠狀動脈的IL-1β、IL-18 和IL-6 水平可降低40%～88%；然而，Robertson 等[15]發現，與治療前的急性冠狀動脈綜合征患者相比，經秋水仙堿治療后患者的細胞內IL-1β 蛋白水平和分泌性裂解IL-1β 蛋白水平顯著降低，但IL-18 水平不受影響，他們認為短期秋水仙堿干預能強烈而顯著地抑制單核細胞caspase-1 活性，從而減少IL-1β 的細胞蛋白分泌；這兩項研究中IL-18 水平的結果差異可能與療程有關。Tucker 等[19]的臨床研究表明，在秋水仙堿1.5 mg 劑量干預下，經冠狀動脈的趨化因子配體2（CCL2）、趨化因子配體5（CCL5）和C-X3-C基序趨化因子配體1（CX3CL1）水平顯著降低，單核細胞趨化的細胞濃度下降。Fiolet 等[20]開展了一項針對慢性冠狀動脈疾病患者的炎癥標志物研究，結果顯示，每天服用秋水仙堿0.5 g，持續治療30 d，高敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平（2.33 mg/L vs.4.40 mg/L）和IL-6 水平（2.22 ng/L vs.2.51 ng/L）顯著降低。Kajikawa 等[21]的交叉試驗結果支持秋水仙堿可降低hs-CRP 水平。

目前的證據表明，冠心病患者存在血小板功能異常，推測血小板高活性使冠狀動脈內血小板聚集物形成，導致冠狀動脈血流減少。Cimmino 等[22]的研究表明，秋水仙堿預處理可顯著減弱二磷酸腺苷/膠原蛋白/凝血酶激活受體肽（ADP/COLL/TRAP）誘導的血小板聚集（高達40%），COLC 效應是由微管解聚和細胞骨架紊亂介導的，與肌球蛋白磷酸酶靶向亞單位（MYPT）和LIM 結構域激酶1（LIMK1）失活有關，最終干擾絲切蛋白的活性，從而發揮抗血小板作用，這表明秋水仙堿的有益心血管特性至少部分與其對血小板活性的抑制作用有關。Reddel等[23]的研究將健康獻血者的枸櫞酸富血小板血漿（PRP）與2 mmol 秋水仙堿或溶媒在37℃下孵育，結果顯示，秋水仙堿降低了磷脂酰絲氨酸/CD61+（PS+/CD61+）和CD62P+外泌體的水平，并消除了血小板活化，縮短了纖維蛋白生成的延遲，證明秋水仙堿有抑制外泌體形成的作用。

本Meta分析涵蓋了Nidorf 等[6]最新發表的一項大樣本隨機雙盲研究，后者也是迄今為止樣本量最大、質量最高的研究。本Meta分析顯示，秋水仙堿可有效降低冠心病患者的MACE 發生風險，試驗序貫分析顯示，該結果具有確切的結論性，這一結果與Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]發表的大樣本隨機對照研究一致。不同的是，Ullah 等[7]和Al-Abdouh 等[8]的Meta分析認為，秋水仙堿不會降低MACE 發生風險，可能與Al-Abdouh 等的研究效應量選擇風險差異（RD）、Ullah 等的研究對象局限于急性冠狀動脈綜合征或穩定性心絞痛患者有關。

本Meta分析顯示，秋水仙堿的作用主要是降低腦卒中、急性冠狀動脈綜合征和血運重建的發生風險，秋水仙堿預防腦卒中的作用此前已被多項Meta分析證實[7,24-26]。本Meta分析在急性冠狀動脈綜合征患者中獲益的結論來自Nidorf 等[10]的研究，但Ullah等[7]的研究不支持這一結論；然而，本Meta分析在血運重建方面的結論與Ullah 等[7]的研究一致。

本Meta分析還發現，秋水仙堿在心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停、心房顫動、深靜脈血栓形成或肺栓塞等方面沒有明顯獲益。既往的Meta分析表明，秋水仙堿不能降低冠心病患者的心血管死亡率[7-8,26]。2 項針對冠心病患者和1 項針對心血管高危人群的研究均報道，秋水仙堿不能降低心肌梗死的發生率[7-8,26]；而1 項面向任意人群的研究卻顯示，秋水仙堿有降低心肌梗死發生風險的作用[7]。2021年Ullah 等[7]發表的Meta分析認為，秋水仙堿在減少心臟驟停風險方面無顯著獲益，我們的研究結果與之一致。在預防心房顫動的研究中，本Meta分析結果與Wang 等[27]的Meta分析結果一致，但Lennerz 等[28]的研究表明，秋水仙堿能夠降低心臟術后心房顫動的發生風險；在Lennerz 等[28]的研究中，秋水仙堿可使心房顫動發生風險降低約30%。本Meta分析發現，秋水仙堿對冠心病患者的深靜脈血栓形成或肺栓塞發生風險沒有顯著影響，目前尚未有報告該類事件的相似Meta分析。值得注意的是，有2 項Meta分析明確指出，秋水仙堿有降低心包炎復發風險的作用[29-30]，這意味著秋水仙堿的作用不局限于冠心病，可能在心血管疾病中具有更廣闊的應用前景。

在安全性方面，本Meta分析顯示，盡管秋水仙堿組的胃腸道不良事件發生風險略高于對照組（RR=1.22），但組間差異無統計學意義。然而，幾乎全部的Meta分析都顯示，秋水仙堿組的胃腸道不良事件顯著高于對照組，這可能與納入標準不同及樣本總量不足有關。在本Meta分析中，該指標的樣本總量為10 316例。

盡管我們嚴格遵從了PRISMA 指南的系統綜述和Meta分析方法，但本Meta分析依然存在一定的局限性。首先，需要強調的是，本Meta分析的結果主要是由Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]的兩項大樣本研究所驅動，這兩項研究的MACE 占比達90.6%，胃腸道不良事件占比為81.2%。其次，存在一定的方法學異質性，Nidorf 等[10]的研究未采用干預盲法，有導致實施偏倚的高風險，可能影響Meta分析的結果。事實上，MACE 的異質性即來源于該研究，去除該研究后，其余各研究間具有較好的一致性（P=0.89，I2=0%）。第三，存在很大的臨床異質性：（1）各項隨機對照研究在納入標準上差異較大，如Nidorf 等[6]的研究納入對象是慢性冠心病患者，而Tardif 等[12]的研究納入對象局限于心肌梗死30 d 內的患者。（2）狹窄的納入標準限制了結果的可概括性。各研究均從合并癥相對較少的老年人群中招募對象，合并嚴重肝腎疾病的對象被排除在外。Tardif等[12]的研究排除了心肌梗死后30 d 以上的患者，Nidorf 等[10]在隨機分組前主觀地排除了被認為不符合隨訪要求的對象，這些狹窄的納入標準可能限制了結果的解讀，導致結果的可概括性降低。（3）干預策略的差異可能導致觀察結果存在差異。5 項隨機對照研究中，2 項研究的秋水仙堿用量為1.0 mg/d，另外3 項研究則為0.5 mg/d。亞組分析結果不能說明1.0 mg/d 秋水仙堿的主要療效終點為陰性，因為研究數量和樣本量限制了結果的可信度，理論上1.0 mg/d 秋水仙堿至少與0.5 mg/d 秋水仙堿有同等的療效。因為本Meta分析結果主要是由2019年Tardif等[12]和2020年Nidorf 等[6]開展的兩項大樣本研究驅動的，而這兩項研究均是低劑量、長療程研究，其他高劑量、短療程研究的樣本量極小，結果可信度較低，故放棄亞組分析的結果。（4）主要療效終點存在差異。Raju 等[9]和Akodad 等[11]研究的主要終點分別是hs-CRP 和C 反應蛋白峰值，而非MACE，這兩項研究報告的MACE例數也極少，其余3 項研究都以MACE 作為主要終點。（5）隨訪時間短。Raju等[9]和Akodad 等[11]研究的治療和隨訪時間均為1個月，這意味著主要描述了早期副作用，結果暴露的是藥物早期停用的情況。相反，秋水仙堿在心血管疾病的預防作用是需要長期觀察的，需要足夠療程的隨機對照研究來提供循證依據。值得一提的是，秋水仙堿組和對照組的腦卒中發生率均低于流行病學數據，可能與兩組患者均接受了降壓、降脂等常規冠心病治療有關，不能否認這些藥物人為地降低了事件發生率的可能[31-32]。

在本Meta分析中，盡管經敏感性分析校正后，針對MACE 的分析結果一定程度上排除了方法學異質性的影響，但不能否認Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]兩項大樣本研究主導了Meta分析結果，從而降低了其他研究對MACE 的影響，更不能排除臨床異質性對結局的影響。因此，尚不能完全肯定秋水仙堿有降低冠心病患者MACE 發生風險的作用，這有待更大樣本的隨機雙盲研究來驗證。

總之，本Meta分析提示，秋水仙堿可能有降低冠心病患者MACE 發生風險的作用，能夠減少腦卒中、急性冠狀動脈綜合征、血運重建的發生，但在心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停、心房顫動、深靜脈血栓形成或肺栓塞方面的獲益無法得到證實；在胃腸道不良事件發生率上，秋水仙堿組與對照組相當，具有較好的安全性，有進一步研究探索的價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突