甲狀腺癌中的“好癌”，要不要手術

徐協(xié)群

全世界甲狀腺癌的發(fā)病率正在上升。

在國內(nèi)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者越來越多。多數(shù)患者會選擇及時手術切除癌塊。所以，做甲狀腺癌手術的患者也越來越多。大家發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的預后太好了，生存率很高，對人體的風險和危害也比較低，所以不管是專業(yè)人士還是普通大眾都將甲狀腺癌稱為“好癌”。可有人就提出來了，既然是“好癌”，如果不手術會不會也沒有什么問題呢？甲狀腺癌治療會不會存在過度診斷和過度治療的情況呢？

“好癌”具備的條件

近年來， 甲狀腺癌患病人數(shù)的增加，主要是因為微小乳頭狀癌的檢出率增加了。微小乳頭狀癌是指大小不超過1厘米的甲狀腺癌。所謂“好癌”，首先要滿足的條件就是大小不超過1厘米。此外，“好癌”還應該是低風險的甲狀腺癌。哪些是低風險的甲狀腺癌呢？腫瘤不超過1厘米，沒有淋巴結轉移和遠處轉移，腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外，沒有侵犯氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍組織，穿刺病理不是高危類型。

手術的負面影響

低風險的乳頭狀甲狀腺癌的傳統(tǒng)治療方法，就是全部或部分切除甲狀腺術，包括乳頭狀微小癌（直徑小于1厘米）或者更大的乳頭狀癌。手術做完后，患者往往需要終身服用甲狀腺激素來替代治療，有的時候還需要進行放射性碘治療。

目前很多人存在一個誤區(qū)，認為手術在很大程度上減輕了患者的痛苦，所以甲狀腺癌的治療首選手術。然而，最近的研究表明，與患者的癥狀和認知相比，醫(yī)生可能低估了甲狀腺癌手術治療的負面影響。

在甲狀腺切除術后，患者經(jīng)常會出現(xiàn)吞咽或發(fā)聲方面的不適。一些患者也會受到持續(xù)性疲勞和不良心理的影響。疲勞通常是由于切除甲狀腺后甲狀腺素水平異常導致的。心理方面的困擾，主要包括對癌癥復發(fā)的恐懼。這種恐懼可能會在手術治療后持續(xù)數(shù)年，而且高達48%的甲狀腺癌患者術后會產(chǎn)生這種恐懼，患者的生活治療受到嚴重影響。患者對治療及其效果的不確定性和對檢查結果的預期，會加劇擔憂和焦慮心理。例如，甲狀腺球蛋白有時可以作為判斷腫瘤是否復發(fā)轉移的指標，需要定期檢測。患者在甲狀腺球蛋白的檢查結果出來之前，會忐忑不安，緊張焦慮。

更好的治療選擇：積極監(jiān)測隨訪

日本外科醫(yī)生士宮崎駿（ A k i r aMiyauchi）向傳統(tǒng)的甲狀腺癌外科治療模式提出了挑戰(zhàn)。1993年，他開始對日本庫馬醫(yī)院的甲狀腺癌患者進行積極監(jiān)測研究，為期22年。所謂積極監(jiān)測就是主動對甲狀腺癌患者進行密切隨訪，而不是直接做手術，除非有疾病進展的證據(jù)或患者的意愿發(fā)生了變化。

目前，積極監(jiān)測隨訪是前列腺癌領域公認的治療選擇。人們對低風險甲狀腺癌積極監(jiān)測的興趣也日益增加。日本同行的研究中有1179名患者接受了積極的監(jiān)測，并接受了平均4 7個月的隨訪，沒有發(fā)生甲狀腺癌死亡，沒有患者發(fā)生遠處轉移。1179名患者中的1085名（92.0%）避免了甲狀腺切除術，只有51名患者（4.3%）在沒有甲狀腺癌進展的情況下，因個人意愿，最終進行了甲狀腺切除術。這個研究表明，患者對選擇這一治療方法的長期接受度很高。

日本的這個小組還深入研究了這些患者的心理認知情況。他們發(fā)現(xiàn)，盡管超過1/3的患者報告說會擔心自己的癌癥，但有83%的患者對接受積極的監(jiān)測感到滿意。他們的擔心程度以及擔心的比例隨著時間的推移而下降。

他們的研究發(fā)現(xiàn)，患者的擔心來源于對癌癥進展的擔憂或需要手術治療的恐懼。他們還擔心，由于惡性腫瘤進展會引起一些癥狀，或接受手術治療可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

筆者將這項研究發(fā)現(xiàn)與甲狀腺癌患者接受手術治療的研究論文進行間接比較，發(fā)現(xiàn)積極的監(jiān)測不一定會加劇與癌癥相關的擔憂。

滿足哪些條件可以暫時不手術

“癌癥不發(fā)展，為什么要手術？”

對于這個問題，目前在全世界進行的研究已經(jīng)給出了答案。對于低風險的甲狀腺癌，是可以觀察、積極監(jiān)測的，不一定非得做手術。然而，對于醫(yī)生來說，重要的是除了需要知曉甲狀腺癌診斷、治療和隨訪的重要性，還要充分知曉患者對支持性治療的需求。對于患者來說，就需要充分知曉自己的病情，積極配合醫(yī)生進行隨訪，與醫(yī)生進行積極有效的溝通。

低風險甲狀腺癌如果能夠滿足以下條件，就可以考慮暫時不手術，但是要密切觀察。

1.腫瘤小于1厘米。

2.沒有淋巴結轉移或遠處轉移。

3.腫瘤沒有突破甲狀腺包膜到甲狀腺外，沒有出現(xiàn)氣管、喉返神經(jīng)以及甲狀腺周圍的侵犯。

4.穿刺病理不是高危類型。

5.沒有甲狀腺癌家族史。

6.無青少年或童年時期射線暴露史。

7.患者心理壓力不大，能積極配合。

8.患者有接受隨訪的意愿，自身健康狀況允許，有條件接受隨訪。